Hirneigene Tumoren (wie Astrozytome)

Hirneigene Tumoren (wie Astrozytome) Gliome sind die häufigsten hirneigenen Tumoren. Etwa 70% dieser Geschwülste zählen zur Gruppe der malignen Gliome (anaplastische Astrozytome und Glioblastoma multiforme). Dabei ist die Ursache der meisten Hirntumoren weitgehend unbekannt. Epidemiologische Untersuchungen haben bislang keine wesentlichen Umwelteinflüsse mit der Entstehung von Gliomen in Verbindung gebracht. Auf der anderen Seite hat es in jüngerer Zeit erhebliche Fortschritte im Verständnis der molekular- und zellbiologischen Grundlagen von Gliomen gegeben.

Die erfolgreiche Translation biologischer Mechanismen der Tumorentstehung und -progression in zukunftsweisende Therapiestrategien nimmt somit einen herausragenden Stellenwert in der Neuroonkologie ein. Hirntumore sind tückisch: Sie lassen sich nur schwer erkennen und noch schwerer behandeln. Sie machen etwa fünf Prozent aller Krebserkrankungen aus und sind bei Männern um die 40 die dritthäufigste Todesursache durch Krebs, bei Frauen in diesem Alter die vierthäufigste. Früher waren die chirurgischen Eingriffe äußerst belastend für den Patienten.

Heute können diese Tumoren dank neuer Verfahren zielgenau lokalisiert und schonend entfernt werden. Möglich wird dieser Erfolg unter anderem durch die Neuronavigation, einer Methode, bei der Heidelberg Pionierarbeit leistete: Mit ihr kann der Arzt den Tumor im menschlichen Körper anhand fester Orientierungspunkte mit Hilfe einer „individuellen elektronischen Landkarte“ direkt anzusteuern.

Neuronavigation
Noch vor wenigen Jahrzehnten mussten handtellergroße Stücke aus dem Schädel gesägt und im offenen Hirn nach dem nur sehr schwer erkennbaren Tumor gesucht werden. Die Überlebenschance war für den Patienten entsprechend geringer: Fast jeder vierte starb. Heute kann der Neurochirurg mit der Neuronavigation einen Weg finden, um den Tumor sicher zu erreichen, ohne dabei funktionell wichtige Gebiete wie das Sprach- oder Bewegungszentrum zu gefährden. Die Sterblichkeit liegt dank der neuen bildgebenden Verfahren unter einem Prozent. In der Neurochirurgie gehört seit mehr als 15 Jahren der Einsatz verschiedener Neuronavigationssysteme zum routinemäßigen Operationsbetrieb.
Abbildung: Einsatz der Neuronavigation zur Entfernung eines Hirntumors. Links vor Entfernung, rechts nach Herausnahme des Tumors
Klinisch besteht eine enge Zusammenarbeit mit der Arbeitsgruppe Neuronavigation / Computer Assisted Surgery. Eine Grenze von tumorinfiltriertem Gewebe zu tumorfreiem Gewebe ist oft bei hirneigenen Tumoren schwer erkennbar. Die Kenntnis dieser Grenze eines hirneigenen Tumors, der sich definitionsgemäß migrierend in das Hirngewebe entwickelt, ist von grundlegendem Interesse. So ist heute mit Einführung der Neuronavigation ein Höchstmaß an Radikalität und ein Minimum an Morbidität erreichbar. Mit Hilfe der Protonen-MR-Spektroskopie (1H-MRSI) kann die räumliche Verteilung bestimmter endogener Substanzen im Gehirn nachgewiesen werden. Dies sind vor allem N-Acetyl-Aspartat (NAA) als Marker für neuronale Aktivität, Cholin (Cho), im Tumorgewebe erhöht sowie Kreatin (Cr) als Marker für den Energiestoffwechsel. Es werden Lokalisationen von Metabolitenveränderungen mit 1H-MRSI gemessen, in einem 3D MR-Datensatz dargestellt und mit Hilfe eines Neuronavigationssystems intraoperativ auf die Hirnoberfläche gespielt.

Durch Hirnspalten geschickt zum Tumor navigieren
Zunächst wird das Gehirn mit Hilfe moderner Bildgebung (Computer- oder Magnetresonanztomographie) dargestellt. Am Kopf des Patienten werden dazu Klebemarker angebracht, die am Bildschirm erkennbar sind: Es entsteht ein dreidimensionales Bild, das dem Arzt bereits vor dem Eingriff die individuelle Anatomie seines Patienten zeigt. Nun kann er vorab den besten operativen Zugangsweg zum Krankheitsherd erkunden. Für den Zugang werden deshalb geschickt anatomisch vorgegebene Hirnspalten (Fissuren) und Windungstäler (Sulci) genutzt, um eine Verletzung des Gehirns auf alle Fälle zu vermeiden. Für den Eingriff werden die Schnittbilder von CT und MRT in das Operationsgebiet übertragen: Der Kopf des Patienten wird am Operationstisch fixiert und mit Hilfe der angeklebten Marker abgetastet, bis die tatsächlichen Abmessungen des Schädels mit dem elektronischen Bild millimetergenau in Übereinstimmung gebracht sind. Jetzt wird der operative Zugang festgelegt: Exakte werden Größe und Lokalisation des Knochendeckels auf die Kopfhaut des Patienten projiziert und angezeichnet. Danach wird der Hautschnitt geplant, wobei die Kopfhaare nur im Bereich des Hautschnittes entfernt werden. Aufgrund dieser genauen Zugangsplanung und der sicheren Ortsbestimmung des Krankheitsherdes kann die Operationsöffnung des Schädels sehr klein gehalten werden. Der Operateur kann während des Eingriffs bei Bedarf beliebig häufig den erreichten oder auch den noch geplanten Zustand auf dem Monitor mitverfolgen, wobei auch mehrere Instrumente gleichzeitig (durch entsprechende Farbkodierung) oder mehrere Blickrichtungen eingespiegelt werden. Allerdings muss sich der Operateur vorsehen: „Die Neuronavigation basiert auf Bilddaten, die vor der Schädelöffnung aufgezeichnet wurden. Durch den Eingriff und den Austritt von Hirnwasser verschiebt sich jedoch das Gehirn des Patienten.“ Hier hilft nur die Echtzeitnavigation, also die Aktualisierung der Bilddaten während der Operation, die entweder mit Hilfe der intraoperativen MRT Anwendung findet oder durch den Einsatz der Ultraschalldarstellung.
Abbildung: Darstellung des Ultraschallbildes während der Operation. Das mit „Infiltrat“ gekennzeichnete Areal zeigt ein Tumorrezidiv

Chancen und Grenzen: Qualitätssicherung in der Krankenversorgung
Jeder Eingriff ist ein einmaliger Vorgang, auch wenn Hirnoperationen in der Neurochirurgie längst zur Routine gehören. Um die Erfolge noch weiter zu verbessern und Fehler auszumerzen, werden in der Neurochirurgischen Klinik regelmäßig alle zwei Wochen jede Operation in einer gemeinsamen Konferenz besprochen. Dabei werden Komplikationen und neue Erkenntnisse detailliert aufgezeichnet. Dadurch erhält die Klinik einen Überblick, welche Tumoren in welcher Lage noch operabel sind, welche Risiken eingegangen werden oder ob nach einem Eingriff bestimmte Störungen bei einem Patienten zu erwarten sind. Das Ergebnis der Besprechung fließt in alle nachfolgenden Operationen mit ein.

Strahlentherapie
Die Strahlentherapie gehört, zusammen mit der operativen Behandlung, zur Standardtherapie der meisten Hirneigenen Tumoren. So wird nach Operation meist eine Nachbestrahlung durchgeführt. Aufgrund positiver Ergebnisse wird die Strahlentherapie zumindest bei den nicht mehr gutartigen Hirntumoren in Verbindung mit einer konkomitanten und anschließend adjuvanten Chemotherapie durchgeführt. Bei Tumorrezidiven können auch radiochirurgische Maßnahmen angezeigt sein, wenn kleine Rezidivtumoren chirurgisch nicht behandelbar erscheinen oder der Einsatz von Kortikoiden bzw. H15 (Boswellia Serrata). Auch gegen den Einsatz alternativer, ergänzender oder sonstiger experimenteller Therapien besteht in diesen Fällen meist kein Einwand.

Nachsorge
Die Gefahr des erneuten Tumorwachstums macht regelmäßige klinische Nachuntersuchungen mit MRT-Kontrollen in ca. 3-monatigen Abständen sinnvoll. In Einzelfällen kann hierdurch ein Rezidivtumor rechtzeitig entdeckt und unter günstigen Umständen ein zweites Mal operiert werden. Selbst wenn in sehr vielen Fällen auch der frühzeitige Nachweis der erneuten Tumorprogression bzw. des Rezidivs keine unmittelbaren operativen oder strahlentherapeutischen Konsequenzen mehr zulässt, da durch Tumorausdehnung und Vorbestrahlung diese Optionen erschöpft sind, liegt darin doch eine wichtige allgemeine Aufgabe der Nachbetreuung.

Autorin/Autor: Neurochirurgie

 
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