Bandscheibenerkrankungen

Bedeutung
Die 23 Bandscheiben der menschlichen Wirbelsäule, von denen die oberste zwischen 2. und 3. Halswirbelkörper und die unterste zwischen 5. Lendenwirbelkörper und Kreuzbein gelegen ist, dienen als Polster und Stoßdämpfer des Achsenorgans Wirbelsäule. Die dafür erforderliche Elastizität verdanken sie dem funktionellen Zusammenwirken des Faserrings (Anulus fibrosus) und Gallertkerns (Nucleus pulposus). Die infolge des aufrechten Ganges des Menschen einer besonderen Druckbelastung ausgesetzten Bandscheiben werden im frühen Säuglingsalter noch von Blutgefäßen versorgt. Später verschließen sich diese Blutgefäße und die Ernährung der Bandscheiben geschieht dann über Diffusion von den Wirbelkörperdeck und -grundplatten her.

Ursache von Bandscheibenerkrankungen
Durch die enorme Belastung der Wirbelsäule entstehen Verschleißerscheinungen an den Bandscheiben; streng genommen handelt es sich nicht um eine Abnutzung, sondern eher um physiologische Anpassungsvorgänge des Gesamtorgans Wirbelsäule an die Belastungsbedingungen. Infolge des Zusammenwirkens sehr vieler Faktoren können funktionelle Störungen dieser physiologischen Anpassungsvorgänge bewirkt werden, welche zu Beschwerden führen. Durch die enge räumliche Nachbarschaft der Bandscheiben und Wirbel einerseits sowie des Rückenmarkes und der Nervenwurzeln andererseits können Störungen im Bereich der Bandscheiben sich auf das Rückenmark und die Nervenwurzeln auswirken.

Bandscheibenvorfälle
Von Bedeutung in der Neurochirurgie sind die sog. "Bandscheibenvorfälle" (andere Bezeichnungen lauten Bandscheibenprolaps, Diskushernie, Nucleus-pulposus-Prolaps. Neben schwer zu erfassenden, konstitutionellen Faktoren spielen für die Entstehung von Bandscheibenvorfällen insbesondere die Druckbelastung und die Beweglichkeit des betreffenden Wirbelsäulenabschnittes eine große Rolle. Die häufigsten Bandscheibenvorfälle werden zwischen dem 4. und 5. Lendenwirbel sowie zwischen dem 5. Lendenwirbel und Kreuzbein gefunden, wo die Druckbelastung und auch die Beweglichkeit der Wirbelsäule sehr groß sind. Unter der Einwirkung einer Vielzahl von Belastungen sowohl physiologischer als auch unphysiologischer Art kommt es am Faserring der Bandscheibe zu kleinen Einrissen; diese sind vorwiegend im hinteren Abschnitt des Faserrings lokalisiert. Die im Faserring auftretenden Risse führen zu einer Verlagerung des unter hohem Druck stehenden Nucleus-pulposus-Gewebes, so dass unter Umständen die Einrisse vergrößert werden. Während in den meisten Fällen eine Selbstheilung eintritt, kommt es bei weiterem Fortschreiten derartiger Einrisse und des Hineindrückens von Nucleus-pulposus-Gewebe in diese Einrisse zu einer Vorwölbung der Bandscheibe bzw. des Anulus fibrosus, welche als Bandscheibenprotrusion bezeichnet wird. Das Hindurchtreten von Nucleus-pulposus-Gewebe durch den Faserring und die Vorwölbung von Nucleus-pulposus-Gewebe aus dem Faserring heraus wird als Bandscheibenprolaps oder Nucleus-pulposus-Prolaps bezeichnet. Kommt es zu einem Abscheren von Nucleus-pulposus-Gewebe aus einem Prolaps, so dass keine feste Verbindung zwischen der Bandscheibe und dem abgescherten Gewebe besteht, spricht man von einem sequestrierten Bandscheibenprolaps. Die funktionelle Bedeutung der Bandscheibenprotrusion und des Prolapses besteht in einer Irritation bzw. Druckschädigung entweder des Rückenmarkes oder häufiger der aus dem Rückenmark abgehenden Spinalnervenwurzeln, was letztlich zu den typischen ausstrahlenden Schmerzen entlang der Nerven führt. Typische Bezeichnungen dafür sind "Hexenschuss" und "Ischias". Es können jedoch auch Gefühlsstörungen und Lähmungserscheinung auftreten, wenn der Druck der Bandscheibe auf die Nervenwurzel sehr stark ist. Die entsprechenden therapeutischen Möglichkeiten sind in erster Linie von der Art der Schmerzen, den neurologischen Ausfällen und dem bildmorphologischen Befund abhängig wobei grundsätzlich zwischen konservativer und operativer Therapie entschieden wird.

Diagnostik
Zunächst steht die Frage, ob die Schmerzen auf den Rücken beschränkt sind oder zusätzlich in die Beine ausstrahlen ("Ischias"). Dies erfolgt in erster Linie durch Befragung des Patienten. Auf den Rücken beschränkte Schmerzen können durch verschiedene Ursachen bedingt sein und sind meistens einer konservativen Therapie zugänglich. Ausstrahlende Schmerzen bedürfen einer genauen Abklärung. Dazu wird eine neurologische Untersuchung vorgenommen, in der das Gefühl, die Motorik und die Muskelreflexe geprüft werden. Dem können sich noch spezielle Tests zur Prüfung des Schmerzcharakters anschließen. Diese Untersuchungen sollen dazu dienen, die eventuell von einem Bandscheibenvorfall bedrängte Nervenwurzel zu benennen, um daraus Schlüsse zu ziehen, welche Bandscheibe vorgefallen sein könnte. Zur sicheren Klärung der Frage, ob ein Bandscheibenprolaps die Ursache für von der Wirbelsäule in die Extremitäten ausstrahlende Schmerzen ist, sollte eine Computertomographie oder eine Kernspintomographie durchgeführt werden. Beide Methoden haben ihrer Vor- und Nachteile und ergänzen sich in ihrer Aussagekraft. Mit diesen Methoden lässt sich ein Bandscheibenvorfall in den meisten Fällen gut diagnostizieren (vergleiche die unteren Abbildungen). Im Einzelfall können Spezialuntersuchungen wie die Myelographie notwendig sein. Dies ist eine Kontrastmitteldarstellung des Duralsacks mit den abgehenden Nervenwurzeltaschen.

Neben der bildlichen Darstellung des Bandscheibenvorfalls kann auch die Funktionstüchtigkeit der vom Vorfall gedrückten Nervenwurzel getestet werden. Dies geschieht mittels der sog. "Elektromyographie", einer Methode, die die elektrischen Potentiale im Muskel misst, der von der betroffenen Nervenwurzel versorgt wird. Aus den dadurch gewonnen Messkurven kann auf den Schädigungsgrad und die Schädigungsdauer einer Nervenwurzel geschlossen werden. Insgesamt vermitteln die klinischen, bildgebenden und funktionellen Befunde dem Arzt einen Eindruck über die Schmerzursache und den Schädigungsgrad betroffener Nerven. Aus den erhobenen Befunden kann jedoch nicht zwangsläufig eine Operationsnotwendigkeit abgeleitet werden. Der Befund muss individuell mit dem behandelnden Arzt besprochen werden. Die Abklärung einer eventuellen Operationsnotwendigkeit kann durch eine Vorstellung in unserer Neurochirurgischen Sprechstunde erfolgen. Dazu sollten sämtliche Befunde mitgebracht werden.

Konservative (nicht-operative) Therapie
Beim ersten Auftreten eines Hexenschusses oder einer Ischialgie wird zunächst - wenn keine Lähmungen vorhanden sind und keine schweren strukturellen Störungen an der Wirbelsäule vorliegen - eine konservative Therapie durchgeführt. Erst, wenn diese Therapie nicht zum gewünschten Erfolg führt oder die Beschwerden sich verschlimmern, wird eine operative Behandlung bei entsprechendem Nachweis eines Bandscheibenvorfalls erwogen.

Grundlage der konservativen Therapie ist die körperliche Schonung, wobei nicht unbedingt strenge Bettruhe erforderlich ist. Eine feste Matratze und bestimmte Lagerungen, die eine Entlastung der Wirbelsäule bewirken (Stufenbett), können bereits wesentlich zur Beschwerdeminderung beitragen.

Eine Entlastung der Wirbelsäule wird auch im warmen Wasser erreicht; ein warmes Bad bietet dazu den Vorteil einer verspannungslösenden Wirkung auf die Rückenmuskulatur, welche auch durch andere Wärmeanwendungen wie Fangopackungen oder Kurzwellenbestrahlungen erreicht werden kann. Besonders vielfältig sind die Möglichkeiten einer medikamentösen Behandlung. Jedes Schmerzmedikament dient dazu den "Circulus vitiosus" ("Teufelskreislauf") zu durchbrechen, welcher sich am Schmerz der komprimierten Nervenwurzel aufbaut: Schmerz führt zu Muskelverspannungen, diese wiederum zur Bandscheibenkompression mit direkter mechanischer Auswirkung auf die Nervenwurzel. Dabei ist es gleichgültig, ob das Schmerzmedikament als Tablette, Zäpfchen oder Injektion gegeben wird oder eventuell sogar als paravertebrale Blockade oder epidurale Injektion eines Lokalanästhetikums erfolgt. Vorteilhaft sind auch muskelrelaxierende und entzündungshemmende Medikamente. Führt eine konservative Behandlung, die sinnvollerweise stationär oder im Rahmen einer erweiterten ambulanten Physiotherapie (EAP) durchgeführt werden sollte, nicht zu einer Besserung, dann sollte die Vorstellung in einer Neurochirurgischen Sprechstunde mit einer entsprechenden aktuellen Bildgebung (Computer-Tomographie oder Kernspintomographie) erfolgen.

Operative Therapie des lumbalen Bandscheibenvorfalls
Die Indikation zur operativen Therapie eines Bandscheibenvorfalls ist immer dann gegeben, wenn die Ischialgie auf Dauer nicht beherrschbar ist bzw. neurologische Defizite auftreten (Lähmung der, von den entsprechenden Nervenwurzeln versorgten Muskulatur [z.B. Fußheber-/ Fußsenkerlähmung], oder gar Blasen-/Mastdarm-/Potenzstörungen auftreten.

Es wird dabei folgendermaßen vorgegangen: Nach einem Hautschnitt in der Mittellinie über den Dornfortsätzen wird einseitig nach Durchtrennen der Muskelfaszie die Wirbelsäulenmuskulatur seitwärts abgeschoben. Dann erfolgt die Entfernung des gelben Bandes mit zusätzlicher Fortnahme geringer angrenzender knöchernern Wirbelbogenanteile. Die Wirbelgelenke sollten unangetastet bleiben. Danach können die Nervenwurzel und der Duralsack dargestellt werden. Beide Strukturen werden sanft zur Mitte verlagert. Danach kann der Bandscheibenvorfall, welcher die Nervenwurzel bedrängt, dargestellt werden. Der Bandscheibenvorfall kann sich frei im Wirbelkanal befinden, wenn er das hintere Längsband durchbrochen hat oder unter dem Band, welches er dann vorwölbt. Dann wird das Band eingeschnitten und der Bandscheibenvorfall entfernt. Zusätzlich wird das Bandscheibenfach, soweit möglich, ausgeräumt, um erneuten Vorfällen ("Rezidiven) vorzubeugen. Postoperative Rehabilitationsmaßnahmen werden je nach Krankheitssituation notwendig. Sie bestehen aus krankengymnastischen, isometrischen Übungen, Bädern (Schwimmen im beheizten Wasser, Moor-Thermalbäder). Bei motorischen Ausfällen sind gezielte Bewegungsübungen und elektrische Reiztherapie sinnvoll. Es ist jedoch wichtig, während der ersten postoperativen Phase größere Belastungen zu meiden, um sog. "Rezidivvorfälle" (erneutes Auftreten eines Bandscheibenvorfalls an gleicher Stelle) zu verhindern.

Operative Therapie von Bandscheibenvorfällen an der Halswirbelsäule
Zur operativen Behandlung von Bandscheibenvorfällen an der Halswirbelsäule sind verschiedene Zugänge möglich. Während ursprünglich nur von dorsal (hinten) durch Wegnahme von Wirbelbogenanteilen operiert werden konnte (ähnlich wie bei Bandscheibenvorfällen an der Lendenwirbelsäule), sind durch verbesserte Therapiemethoden auch Zugänge von vorn (ventral) möglich.
Beim dorsalen (hinteren) Zugang werden - ähnlich wie bei der Lendenwirbelsäule - das gelbe Band und Teile vom Wirbelbogen entfernt. Dadurch können der Rückenmarksack und die Nervenwurzeln dargestellt werden. Danach wird der sich meist unterhalb der Nervenwurzel befindliche Bandscheibenvorfall dargestellt und entfernt werden. Auf eine Ausräumung des Bandscheibenfachs wird verzichtet. Dieser Zugang eignet sich besonders für weit außen gelegene Vorfälle, die ein Wurzelkompressions-Syndrom verursachen und das Rückenmark selbst jedoch wenig tangieren. Auf diesem Weg können auch knöcherne Einengungen der Nervenaustrittsstellen erweitert werden.
Von Cloward wurde 1958 ein vorderer Zugangsweg zur Operation bei zervikalen Myelopathien (Bedrängung des Rückenmarks, die zur Gangunsicherheit und Lähmungen führt) und Nervenwurzelkompressions-Syndromen angegeben, der inzwischen vielfach modifiziert wurde. Dieser Zugangsweg hat den Vorteil, die für die Stabilität der Halswirbelsäule außerordentlich wichtige Nackenmuskulatur völlig unberührt zu lassen. Es wird auf diesem Weg die gesamte Bandscheibe entfernt. Danach wird oftmals ein Platzhalter eingesetzt, der die Aufgabe hat, den Abstand zwischen den Wirbelkörpern zu erhalten und eine Verknöcherung (Fusion) zu ermöglichen. Dazu werden in unserer Klinik Platzhalter neuester Generation benutzt (Titanimplantate). Nach durchgeführter Operation an der Halswirbelsäule sollte der Patient sich für die nächsten 3 Monate geringer belasten. Es kann auch das vorübergehende Tragen einer Halskrawatte notwendig sein.

 

Autorin/Autor: Prof. Dr. Hans-Herbert Steiner

 
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