Bronchiale Thermoplastie

Bronchiale Thermoplastie

Die bronchiale Thermoplastie ist ein bronchoskopisches Verfahren zur Behandlung des schweren Asthma bronchiale. Diese Methode wird seit mehr als zehn Jahren angewendet und wird inzwischen auch in evidenzbasierten Therapie-Leitlinien berücksichtigt. So hat sie z.B. Eingang gefunden in die GINA-Guidelines (Global Initiative for Asthma) (1), die Empfehlungen der BTS (British Thoracic Society) zum Management des Asthma (2) und die ERS/ATS (European Respiratory Society / American Thoracic Society)-Guidelines (3).

Methode:

Das Ziel der Thermoplastie ist eine klinisch relevante nachhaltige Verbesserung der Asthmasymptomatik durch eine gezielte Umformung der zentralen Atemwege mit exakt dosierter und zielgenau applizierter thermischer Energie. Die beim Asthmatiker hypertrophierte glatte bronchokonstriktorisch wirkende Muskulatur soll sich dadurch soweit zurückbilden, dass in der Folge nur noch schwächer ausgeprägte Atemwegsobstruktionen entstehen können. Die thermische Energie wird hierzu über spezielle Sonden in Form von hochfrequenten elektromagnetischen Wellen (300 bis 500 kHz) appliziert. Zur Behandlung wird ein Katheter durch den Arbeitskanal eines flexiblen Bronchoskops eingebracht.  An dessen Ende befinden sich vier Elektroden, die über einen Handgriff körbchenartig aufgespreizt werden und dadurch mit der Bronchuswand in Kontakt gelangen (Abbildung). Damit wird das Muskelgewebe mit einer Leistung von 18 Watt über einen Zeitraum von 10 sec auf 65°C erwärmt. Die Therapie erfolgt in drei Sitzungen. In jeder Sitzung wird der Katheter etwa 50- bis 100- mal neu positioniert. Das Epithel der Bronchialschleimhaut bleibt erhalten.

Ergebnisse:

Die in der Projektstudie (Feasibility) erhobenen Daten zur Machbarkeit und Sicherheit zeigten einerseits eine hohe Sicherheit für die so behandelten Pateinten und darüber hinaus bereits eine Reduktion der bronchialen Hyperreagibilität im inhalativen Provokationstest mit Metacholin (4). Die AIR-Studie (5) an 112 Patienten ergab einige signifikante Verbesserungen der behandelten Patienten gegenüber der Kontrollgruppe:  Pro Patient durchschnittlich 10 leichtgradige Asthma-Exazerbationen weniger pro Jahr, 400 Hübe weniger Rescue-Medikation, 86 symptomfreie Tage mehr pro Jahr, bessere peak-flow-Werte und eine verbesserte Lebensqualität sowohl im ACQ (Asthma Control Questionnaire) als auch im AQLQ (Asthma Quality of Life Questionnaire). Besonders günstig waren die Ergebnisse bei gleichzeitiger hochdosierter ICS-Therapie. Die Verbesserung des FEV1 und der Metacholin P20-Provokation waren in der AIR-Study zwar nicht signifikant, allerdings konnte eine signifikante Verbesserung der Lungenfunktion in der RISA-Studie (6) belegt werden. Die signifikanten Verbesserungen in der Häufigkeit der Reliever-Anwendungen und in der Lebensqualität wurden bestätigt. RISA zeigte jedoch auch, dass mit einer vorübergehenden Verschlechterung der Asthmasymptome in den ersten sieben Tagen zu rechnen ist. 

Die AIR2-Studie (7) war randomisiert, doppelblind mit Scheinprozeduren und schloss 288 Patienten in 30 Zentren ein. Die positiven Ergebnisse der vorherigen Studien konnten damit auf einem sehr hohen Evidenzniveau bestätigt werden.

Obwohl sich diese Methode in allen Untersuchungen durch eine hohe Sicherheit ausgezeichnet hat, traten in Einzelfällen Komplikationen wie Hämoptysen, Atelektasen oder Pleuritis auf (7). Deshalb sollte die Indikation streng gestellt werden und Zentren mit Erfahrung vorbehalten bleiben: Die Beschwerdesymptomatik des Patienten darf keine wesentlichen anderen Ursachen haben. Die konservative Therapie des Asthma soll über einen angemessen langen Zeitraum optimal durchgeführt worden sein. Die bronchoskopischen Prozeduren müssen akribisch genau durchgeführt werden und erfordern Routine bei interventionellen Bronchoskopien. Der mechanische Reiz des Bronchoskops in den Atemwegen kann einen schweren Asthmaanfall sofort oder nach einem Intervall auslösen. Deshalb sind nur Einrichtungen geeignet, die solche Risikosituationen sicher beherrschen können. Unter diesen Voraussetzungen ist der positive Effekt allerdings gut belegt, kann über viele Jahre anhalten (8,9,10,11). Es gibt einen ersten Hinweis dafür, dass auch die Eosinophilenzahl im Blut vermindert und möglicherweise die systemische Inflammation beim Asthma positiv beeinflusst wird (12).

Schlussfolgerung:

Die bronchiale Thermoplastie erweitert das therapeutische Spektrum beim Asthma bronchiale. Dieses Verfahren setzt als einziges ohne pharmakologische Zwischenschritte direkt an der Bronchialmuskulatur als Zielorgan an. Durch die Rückbildung der beim Asthmatiker pathologisch hypertrophierten Bronchialmuskulatur wird eine wesentliche Ursache der Bronchialkonstriktion langfristig günstig beeinflusst. Alle anderen medikamentösen und nichtmedikamentösen Therapieverfahren werden dabei nicht beeinträchtigt und können deshalb leitliniengerecht weitergeführt werden. Nach der initialen Therapiephase sind aufgrund der bisherigen Erkenntnisse langfristig keine unerwünschten Wirkungen zu erwarten.

Die bronchiale Thermoplastie kann damit für geeignete Patienten eine zusätzlich zur medikamentösen Therapie eigenständig wirksame und deshalb besonders wertvolle Säule in der Therapie des schweren Asthma sein.

Literatur:

  1. GINA (Global Initiative for Asthma)-Report: Global Strategy for Asthma Management and Prevention; August 2014; http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Report_2014_Aug12.pdf
  2. British Thoracic Society: British Guideline on the Management of Asthma.British Thoracic Society Scottish Intercollegiate Guidelines Network.Thorax 2014;69:Suppl 1: i1-i192
  3. Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL et al. International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma. Eur Respir J  2014; 43: 343–373
  4. Cox G, Miller JD, McWilliams A, FitzGerald JM, Lam S: Bronchial Thermoplasty for Asthma. Am J Respir Crit Care Med 2006, 173(9) 965-969.
  5. Cox G, Thomson NC, Rubin AS, Niven RM, Corris PA, Siersted HC, et al. Asthma control during the year after bronchial thermoplasty. N Engl J Med 2007;356(13):1327-37
  6. Pavord ID, Cox G, Thomson NC, Rubin AS, Corris PA, Niven RM, et al. Safety and efficacy of bronchial thermoplasty in symptomatic, severe asthma. Am J Respir Crit Care Med 2007;176(12):1185-91
  7. Castro M, Rubin AS, Laviolette M, Fiterman J, DeAndrade Lima M, Shah PL, et al. Effectiveness and safety of bronchial thermoplasty in the treatment of severe asthma: a multicenter, randomized, doubleblind, sham-controlled clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 2010;181(2):116-24.
  8. Thomson NC, Rubin AS, Niven RM, Corris PA, Siersted HC, Olivenstein R, et al. Long-term (5 year) safety of bronchial thermoplasty: Asthma Intervention Research (AIR) trial. BMC Pulm Med 2011;11(8).
  9. Wu Q, Xing Y, Zhou X, Wang D. Meta-analysis of the efficacy and safety of bronchial thermoplasty in patients with moderate-to-severe persistent asthma. J Int Med Res 2011;39(1):10-22
  10. Wechsler ME, Laviolette M, Rubin AS, Fiterman J, Lapa e Silva JR, Shah PL, et al. Bronchial thermoplasty: Long-term safety and effectiveness in patients with severe persistent asthma. J Allergy Clin Immunol 2013;132(6):1295-302
  11. Thomson NC, Rubin AS, Niven RM et al. AIR Trial Study Group. Long-term (5 year) safety of bronchial thermoplasty: Asthma Intervention Research (AIR) trial. BMC Pulm Med. 2011 Feb 11;11:8. doi: 10.1186/1471-2466-11-8.
  12. Ryan DM,Holmes LJ, McCumesky G, Daly RD, Hince K, Tavernier G, Fowler S, Niven RM. S96 Bronchial thermoplasty reduces peripheral blood eosinophils in severe asthma demonstrating systemic effects of a localized therapy. Thorax 2014; 69(Suppl 2): A52

Autorin/Autor: Dr. M. Wagner / U. Neff

 
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