Schlafbezogene Atmungsstörungen

 

1. Einteilung der Schlafbezogenen Atmungsstörungen:

Hierunter wird eine Gruppe von Erkrankungen zusammengefasst, bei denen es im Schlaf zu Atempausen oder zu einer relevanten Verschlechterung der Atmung kommt. Man unterscheidet im Rahmen dieser Erkrankungen zwei Hauptgruppen. Die schlafbezogenen Atmungsstörungen ohne Obstruktion (Einengung) der oberen Atemwege und die schlafbezogenen Atmungsstörungen mit Obstruktion der oberen Atemwege. Das häufigste Krankheitsbild stellt hierbei das obstruktive Schlafapnoesyndrom dar.

a) Schlafbezogene Atmungsstörungen mit Obstruktion der oberen Atemwege

- Obstruktives Schlafapnoe/hypopnoesyndrom

- Obstruktives Schnarchen

- Upper airway resistance Syndrom (UARS)

- (habituelles Schnarchen)

b) Schlafbezogene Atmungsstörungen ohne Obstruktion der oberen Atemwege

- Zentrales Schlafapnoesyndrom

- Cheyne Stokes Atmung

- Hypoventilationssyndrome

2. Definitionen :

Apnoe:

Sistieren des Luftflusses an Nase und Mund für mindestens 10 sec. (gilt für Erwachsene)

Hypopnoe:

Reduktion des Luftflusses um mindestens 50 % vom Ausgangswert für mindestens 10sek. +
eine Sauerstoffentsättigung von mehr als 3%  ODER Assoziation zu einem Arousal

ODER

Reduktion des Luftflusses um mindestens 30% vom Ausgangswert für mindestens 10 sek. +
eine Sauerstoffentsättigung von mehr als 4%

Obstruktives Schnarchen bzw. Respiratory Effort related Arousal (RERA):

Sequenz von Atemzügen (mind. 10sek.), die durch eine erhöhte Atemanstrengung (erkennbar durch eine Abflachung = Flattening der Wellenform des Flowsignals ODER Ösophagusdruckmessung) zu einem Arousal führt.

UARS:

Erhöhte Atemanstrengung durch obstruktion im Bereich der oberen Atemwege, welche auch ohne Apnoen, Hypopnoen oder Schnarchen zu Arousals führt

Habituelles Schnarchen:

Schnarchen, welches nicht zu Arousalreaktionen führt

Arousal:

Zentralnervöse Aktivierung (Weckreaktion) mit kurzer Unterbrechung des Schlafes für 3 – 15 sec.

3.Obstruktives Schlafapnoesyndrom :

Definition

Beim obstruktiven Schlafapnoesyndrom kommt es durch eine zu starke Erschlaffung eines Teiles der Rachenmuskulatur im Schlaf zum Schnarchen und zu Atemstillständen durch einen Verschluss im Rachenbereich. Hierbei versucht der Körper weiterhin durch Atembewegung und Erhöhung der Atemanstrengung zu atmen. Durch die Atempausen resultieren Sauerstoffmangelsituationen, eine erhöhte Atemanstrengung (Atemarbeit) und dadurch die Induktion von Arousalreaktionen. Folge ist eine Störung der Schlafqualität. Zudem kommt es im Rahmen der Arousalreaktionen zu unregelmäßigem Herzschlag und nächtlichen Bluthochdrucksituation, so dass langfristig eine Belastung des Hezr-Kreislaufsystems resultiert.

Auch wenn keine Atempausen auftreten kann es im Rahmen von Schnarchereignissen durch die vermehrte Atemanstrengung zu Arousalreaktionen und einer Schlafstörung kommen. Man spricht dann vom obstruktiven Schnarchen. Es gibt sogar Fälle in denen alleine eine vermehrte Atemarbeit (auch ohne Schnarchen) infolge einer Einengung im Bereich der oberen Atemwege zu Arousalreaktionen führt. Dieses Krankheitsbild wird als Upper airway resistance Syndrom (UARS) bezeichnet. Sowohl obstruktives Schnarchen als auch UARS kann zu den gleichen Beschwerden wie ein obstruktives Schlafapnoesyndrom führen und muss entsprechend mit den gleichen Behandlungsmethoden therapiert werden.

Klinische Beschwerden

Die Leitsymptome der Erkrankung äußern sich bei den Patienten durch eine erhöhte Tagesmüdigkeit und Einschlafneigung am Tag.

a) Leitsymptome

- Unregelmäßiges Schnarchen

- Nächtliche Atempausen

- Tagesmüdigkeit

- Einschlafneigung am Tag

Daneben können noch verschiedene fakultative Symptome auftreten

b) Fakultative Symptome

- Unruhiger Schlaf

- Durchschlafstörung

- Nächtliches Wasserlassen (Nykturie)

- Morgendliche Kopfschmerzen

- Erwachen mit Atemnot

- Nächtliches Herzrasen-

- Nächtliches Schwitzen

- Depressive Stimmungslage

- Soziale Beeinträchtigung

- Impotenz

- Libidoverlust

- Leistungsschwäche

- Konzentrationsschwäche

Prädisponierende Faktoren für das obstruktive Schlafapnoesyndrom

Bei Patienten mit obstruktivem Schlafapnoesyndrom liegt in der Regel eine Veranlagung für das zu starke Erschlaffen der Rachenmuskulatur im Schlaf vor. Zusätzlich können verschiedene Faktoren das Auftreten von Atempausen begünstigen oder verstärken.

· Übergewicht (Adipositas)

· Abendlicher Alkoholgenus

· Rückenlage

· Einnahme von Beruhigungsmitteln

· Einnahme von muskelentspannenden Medikamenten

· Vergrößerte Rachen- o. Gaumenmandeln

· Große Zunge

· Retrognathie (zurückliegender Unterkiefer)

· Enge obere Atemwege mit kurzem Abstand vom Gaumen zur Rachenhinterwand

· Nasenscheidewandverkrümmung

· Nasenmuschelvergrößerung

· Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose)

· Akromegalie (Überschuss an Wachstumshormon)

Gesundheitsrisiko bei unbehandelter Schlafapnoe

Neben der subjektiven Beschwerdesymptomatik kann ein unbehandeltes Schlafapnoesyndrom durch den nächtlichen Blutdruckanstieg infolge Arousalreaktionen und Sauerstoffmangelzuständen zu langfristigen gesundheitlichen Schäden führen, da verschiedene Krankheitsbilder hierdurch begünstigt werden. Vor allem bei Patienten mit mehr als 20 Atmungsstörungen pro Stunde Schlaf, mit starken Sauerstoffentsättigungen ist das Risiko für kardiovaskuläre Folgeerkrankungen erhöht. Die Lebenserwartung ist deshalb bei unbehandelterm Schlafapnoesyndrom reduziert.

Folgende Krankheitsbilder können durch ein Schlafapnoesyndrom hervorgerufen oder verstärkt werden:

· Arterielle Hypertonie (ca. 50% der Schlafapnoepatienten)

· Herzkranzgefäßverengung (ca. 25% der Schlafapnoepatienten)

· Erhöhtes Herzinfarktrisiko

· Herzmuskelschwäche (ca. 31% der Schlafapnoepatienten)

· Erhöhtes Schlaganfallrisiko

· Herzrhythmusstörungen

· Pulmonalarterielle Hypertonie

· Diabetes mellitus (durch schlechtere Insulinwirkung)

Zudem ist liegt ein etwa dreifach erhöhtes Unfallrisiko bei Schlafapnoepatienten vor. Es ist bekannt, dass 25% der tödlichen Autounfälle in Bayern auf Einschlafen am Steuer zurückzuführen sind. Viele dieser Unfälle sind nicht auf einfache Übermüdung, sondern auf ein vorliegendes Schlafanoesyndrom zurückzuführen. Bekanntermaßen sind auch Busfahrer, Lokführer und Piloten von der Erkrankung betroffen.

Diagnostik bei Verdacht auf Schlafapnoesyndrom

Die Diagnostik bei Verdacht auf Schlafapnoesyndrom ist in mehrere Stufen aufgegliedert. Zunächst erfolgt eine genaue Befragung bezüglich der vorliegenden Beschwerden und eine körperliche Untersuchung. Es stehen hier auch standardisierte Fragebögen zur verfügung. Dies kann bereits beim Hausarzt erfolgen.

Im nächsten Schritt erfolgt eine Abklärung möglicher anderer Ursachen für die Tagesmüdigkeit. Hierzu gehören Blutuntersuchungen (Leber- und Nierenfunktionsparameter, Blutbild, Elektrolyte, Blutzucker, Schilddrüsenfunktionsparameter), EKG und Lungenfunktionsuntersuchung. Außerdem ist eine Untersuchung beim HNO-Arzt erforderlich.

Als nächster Schritt erfolgt eine häusliche Untersuchung mit einem ambulanten Polygraphiegerät. Diese Untersuchung kann von allen Lungenfachärzten, aber auch von einigen Internisten, HNO-Ärzten und Nervenärzten durchgeführt werden. Bei dieser Messung wird ähnlich einem Langzeit-EKG nachts die Atmung, die Sauerstoffversorgung und die Herzfrequenz aufgezeichnet und am nächsten Tag analysiert. Schlafbezogene Atmungsstörungen können so in den meisten Fällen bereits nachgewiesen werden.

In Sonderfällen ist zum Teil auch eine Vorstellung beim Neurologen, Psychiater oder Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen sinnvoll.

Schließlich erfolgt die Einweisung in ein Schlaflabor. Hier wird im Rahmen ein oder mehrerer nächtlicher Messungen (Polysomnographie) zusätzlich zur Atmung auch die Schlafqualität und die Herz-Kreislauffunktion beurteilt und falls nötig eine entsprechende Therapie der Erkrankung eingeleitet.

Stufendiagnostik bei  Verdacht auf Schlafapnoesyndrom

· Anamnese u. körperlicher Befund (Hausarzt)

· Laboruntersuchung, Lungenfunkion, EKG (Facharzt)

· HNO-Untersuchung (Facharzt)

· Ambulante Polygraphie (Facharzt)

· Polysomnographie (Schlaflabor)

Therapiemöglichkeiten bei obstruktivem Schlafapnoesyndrom

Die Therapie der obstruktiven Schlafapnoe beginnt immer mit allgemeinen und schlafhygienischen Therapiemaßnahmen. In den allermeisten Fällen eines symptomatischen Schlafapnoesyndroms wird zusätzlich eine nächtliche Überdrucktherapie mit einem Atemgerät erforderlich sein. Andere Behandlungsmassnahmen wie z.B. Operationen oder Aufbißschienen sind nur in Einzelfällen oder als Therapie der zweiten Wahl indiziert.

Therapiemöglichkeiten bei obstruktivem Schlafapnoesyndrom:

a) Allgemeine Therapiemaßnahmen

- Gewichtsreduktion

- Meiden von Alkohol

- Meiden von Schlaf und Beruhigungsmitteln

- Meiden von muskelentspannenden Mitteln

- Rückenlagemeidung

b) Schlafhygienische Therapiemaßnahmen

- Einhaltung eines regelmäßigen Wach-Schlaf-Rhythmus

- Keine späten Mahlzeiten

- Optimierung des Schlafplatzes (Bett, Matratze)

- Störende Einflüsse beseitigen (kein Licht, kein Lärm)

- Optimale Raumthemperatur

c) Nächtliche Überdruckbeatmung

- CPAP

- Auto-CPAP

- Pressure-Relief-PAP (CPAP mit kurzer Absenkung des Druckes am Anfang der Ausatmung)

- BiPAP

d) Aufbiss-Schienen

- Unterkiefervorverlagernde Aufbißschiene

- Unterkiefervorverlagernde Aufbißschiene + Zungenbügel

e) HNO-Ärztliche Operationen

- Nasenseptumplastik

- Nasenmuschelkaustik

- Tonsillektomie

- Adenoidektomie

- Uvula-palato-pharyngoplastik (UPPP)

- Laser-assistierte Uvuloplastik (LAUP)

- Somnoplastie

f) Mund-Kiefer-Gesichtschirurgische Operationen

- Unterkiefervorverlagernde Osteotomie

- Ober- und Unterkiefervorverlagernde Osteotomie

g) Medikamentöse Therapie

- Modafinil bei Patienten, die trotz optimaler CPAP-Therapie noch müde sind

h) Muskelstimulierende Geräte

- Derzeit nicht mit ausreichender Wirksamkeit verfügbar

Nächtliche Überdrucktherapie bei obstruktiver Schlafapnoe (CPAP, APAP, Pressur-Relief-PAP, BiPAP)

CPAP  Die Therapie der Wahl ist in den meisten Fällen eine nächtliche Überdrucktherapie mit nCPAP (continous positive airway pressure). Hierbei wird über eine Nasenmaske oder Mund-Nasenmaske kontinuierlich ein leichter Überdruck auf die Atemwege appliziert. Der Druck wird von einem Generator (CPAP-Gerät) erzeugt. Durch den Überdruck werden die oberen Atemwege im Schlaf offen gehalten, so dass es nicht mehr zu einem Verschluss oder einer Einengung und damit auch nicht mehr zu Atempausen, Hypopnoen und Schnarchen kommt. Welcher Druck hierzu benötigt wird muss im Rahmen zweier Messnächte im Schlaflabor ermittelt werden. Durch Beseitigung der Atmungsstörung kommt es nicht mehr zu Sauerstoffmangelzuständen und erhöhter Atemarbeit, so dass auch keine Weckreaktionen mehr auftreten. Dies führt zu einem wieder erholsamen Schlaf. Zudem werden die nächtlichen Bluthochdrucksituationen und damit eine Belastung des Herz-Kreislaufsystems vermieden. Die Behandlung mit nCPAP stellt eine Dauerbehandlung dar. Nach der Einstellung im Schlaflabor wird ein entsprechendes Atemgerät verordnet, welches dann auch zu Hause weiter verwendet werden muss.

APAP In einigen Fällen kann kein kontinuierlich konstanter Druckbedarf vorliegen. So gibt es Patienten die in Rückenlage oder auch im Traumschlaf (REM-Schlaf) einen deutlich höheren Druckbedarf haben als in anderen Phasen der Nacht. In diesen Fällen kann durch die Verwendung eines Automatischen CPAP-Gerätes (APAP) eine individuelle, automatische Druckanpassung in der Nacht erfolgen. Es werden somit unnötig hohe Druckstufen und therapeutisch unwirksame niedrige Druckstufen vermieden.

Pressure-Relief-PAP (z.B. C-flex, EPR, SoftPAP)   Hat ein Patient Schwierigkeiten gegen einen konstanten CPAP Druck auszuatmen, so kann ein spezielles CPAP-Gerät mit leichter Druckabsenkung am Anfang der Ausatemphase) verwendet werden.

BiPAP    Bei Patienten mit extremem Übergewicht oder mit Begleiterkrankungen (z.B. Chronisch obstruktive Bronchitis) die eine zusätzliche Unterstützung der Eigenatmung bedürfen, kommen sog. Bilevel oder BiPAP Geräte zum Einsatz (Bilevel positive airway pressure). Bei diesen Geräten werden nicht nur die Atempausen durch den Überdruck verhindert. Durch einen Druckanstieg beim Einatmen erhalten die Patienten zusätzlich eine Atemunterstützung, so dass sie selber weniger Atemarbeit leisten müssen. Hierdurch wird die eigene Atemmuskulatur entlastet und die Atmung insgesamt verbessert.

Nebenwirkungen durch nächtliche Überdrucktherapie und deren Behandlung

Im Rahmen der nächtlichen Überdrucktherapie können keine schwerwiegenden körperlichen Nebenwirkungen auftreten. Es ist aber vor  allem in der Anfangsphase der Therapie möglich, dass es zu lokalen Nebenwirkungen und einer vorübergehenden Störung durch das Gerät kommt. Im der folgenden Abschnitt sind mögliche Nebenwirkungen und Empfehlungen für deren Vermeidung und Behandlung beschrieben.

Druckstellen an Nase und im Gesicht
· Auswahl einer passenden Maske· Polsterung unter der Maske z.B. mit Pflaster oder Vileda Fensterleder
· Einsatz verschiedener Masken im Wechsel
· Nasenolivenmasken
· Individualmasken

Trockene Nasenschleimhaut
· Auswahl passender Maske zur Vermeidung von Leckagen
· Nasenöl
· Dexpanthenol-Kochslazhaltiges Nasenspray (Nasicur)
· Warmluftbefeuchter

Trockene Mundschleimhaut
· Warmluftbefeuchter
· Vollgesichtsmaske

Häufiger Schnupfen
· Auswahl passender Maske
· Dexpanthenol-NaCL Nasenspray (Nasicur)
· Warmluftbefeuchter
· Allergietest

Leckage (auch mit Augenentzündung)
· Auswahl einer passenden Maske
· Nasenolivenmaske
· Abdichtung der Maske· Individualmaske
· APAP Gerät zur Vermeidung dauerhaft hoher Druckstufen
· Pressure-Relief-PAP zur Verminderung der Leckage

Geräuschbelästigung
· Dämmung des CPAP Gerätes
· Gerät weiter vom Bett weg stellen
· Schalldämpfer Ausatemventil
· Gehörschutz - Stöpsel

Schlafstörungen
· Langsame aber konsequente Eingewöhnung an die Behandlung
· Optimierung von Maske und Gerät
· Evtl. APAP o. Pressure-relief PAP
· Verhaltenstherapeutische und Schlafhygienische Beratung (Schlafambulanz)
· Vorübergehend leichtes Schlafmittel in der Eingewöhnungsphase

Nachsorge und Kontrollen

Nach Einleitung der Überdrucktherapie sollte nach 6 Monaten (in Einzelfällen früher) eine erneute ambulante Polygraphie unter Verwendung des Atemgerätes durchgeführt werden. Bei entsprechender Besserung der Symptome und gutem Messergebnis kann die Therapie dann bis auf weiteres fortgeführt werden.

Bei entsprechendem Verschleiß muss gegebenenfalls die Maske erneuert werden. Zudem ist auf regelmäßigen Filterwechsel und auf regelmäßige Wartung des Gerätes durch den Hersteller zu achten.

Eine erneute Vorstellung beim Lungenfacharzt oder im Schlaflabor sollte in folgenden Situationen erfolgen:

· Erneutes Auftreten von Müdigkeit

· Erneutes Auftreten von Atempausen oder Schnarchen

· Verschlechterung der Blutdruckwerte ohne erkennbaren Grund

· Deutliche Zunahme des Körpergewichtes

· Neue Erkrankungen (z.B. Herzmuskelschwäche, Herzkranzgefäßverengung, Herzinfarkt, Schlaganfall)

· Probleme mit Atemgerät oder Maske

Durch eine gut eingeleitete und durchgeführte Überdruck-Therapie ist den allermeisten Fällen eine deutliche Besserung der subjektiven Beschwerdesymptomatik und eine Reduktion des kardiovaskulären Risikos zu erreichen.

4. Zentrales Schlafapnoesyndrom

Im Rahmen des zentralen Schlafapnoesyndroms kommt es infolge einer Störung des Atemzentrums im Gehirn zu Atemaussetzern. Im Gegensatz zum obstruktiven Schlafapnoesyndrom liegt die Ursache nicht in einer Verengung der oberen Atemwege sondern in einem fehlenden Atemantrieb und einer fehlenden Atemarbeit. Im Rahmen der Atempausen kann somit auch keine Atembewegung gemessen werden.

Das zentrale Schlafapnoesyndrom ist ein eher seltenes Krankheitsbild und kann vor allem bei Frühgeborenen, unreifen Kindern und bei Patienten mit einer Hirnschädigung (Schlaganfall, Tumor) auftreten.

Zentrale Apnoen können sich auch bei hirnorganischen Erkrankungen mit Beteiligung des Hirnstammes zeigen (z.B. nach Schlaganfall) und auch im Zusammenhang mit der Einnahme von Medikamenten auftreten (v.a. bei Opiaten).

Weiterhin zeigen sich bei einigen Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe unter CPAP Therapie zentrale Apnoen. In diesem Fall spricht man von der sog. "Komplexen Schlafapnoe".

Zur Behandlung des zentralen Schlafapnoesyndroms können Atemstimulierende Medikamente (z.B. Theophyllin o. Azetazolamid) und eine spezielle BiPAP-ST Beatmung verwendet werden. Im Rahmen einer BiPAP-ST-Therapie wird beim Auftreten von zentralen Atempausen die Beatmung vom Atemgerät übernommen.

5. Cheyne-Stokes-Atmung

Bei der Cheyne-Stokes-Atmung (auch periodische Atmung) handelt es sich um eine zentrale Störung der Atemregulation, welche in der Regel zunächst im Schlaf auftritt. Es liegt meist eine eher geringe Kohlendioxidkonzentration im Blut und ein vermehrtes Ansprechen des Atemzentrums auf Kohlendioxid vor. Im Rahmen des Einschlafens kommt es physiologischerweise zu einem leichten Anstieg der CO2-Konzentration im Blut. Das sehr empfindliche Atemzentrum dieser Patienten reagiert hierauf mit einer zu starken Zunahme der Atemtiefe. Dies führt dazu das wiederum zuviel Kohlendioxid abgeatmet wird, so dass schließlich durch eine zu geringe CO2-Konzentration gar kein Reiz mehr für das Atemzentrum vorhanden ist und eine zentrale Apnoe resultiert. Im Rahmen dieser Apnoe steigt die CO2-Konzentration im Blut wieder an, worauf das Atemzentrum wieder überschießend mit zu tiefer Atmung reagiert. Typisch ist ein spindelförmig verlaufendes Atemmuster mit langsam zu und abnehmender Atemtiefe und im Extremfall mit zentralen Apnoen. Verstärkt wird das Phänomen noch durch eine verlangsamte Kreislaufzeit im Rahmen einer Herzinsuffizienz, so dass die von den peripheren Rezeptoren registrierten Kohlendioxid und Sauerstoffkonzentrationen erst verzögert ans Atemzentrum gemeldet werden.  

Eine Cheyne-Stokes-Atmung tritt vor allem bei folgenden Erkrankungen auf:

· Herzinsuffizienz

· Schädigung am Gehirn (z.B. Schlaganfall)

· In großer Höhe

Folgende Behandlungsmöglichkeiten stehen bei der Cheyne-Stokes-Atmung zur Verfügung

· Medikamentöse Therapie der Grunderkrankung (insbesondere einer Herzinsuffizienz)

· Sauerstofftherapie

· CPAP-Therapie

· BiPAP-ST-Therapie

· Adaptive Servoventilation (spezielles Beatmungsverfahren bei Cheyne-Stokes-Atmung)

6. Nächtliche Hypoventilation:

Die nächtliche Hypoventilation ist gekennzeichnet durch einen Anstieg des Kohlendioxidgehaltes im Blut beim Schlafen. Typisch ist ein Anstieg des Kohlendioxidpartialdruckes um >  10mmHg im Schlaf und ein noch weiterer Anstieg in den REM-Phasen.  Ursache ist immer eine zu geringe Atemarbeit entweder primär durch Störungen im Bereich des Atemzentrums oder sekundär durch Störungen im Bereich der Atempumpe (Nerven, Muskeln, Brustkorb).

a) Primäre alveoläre Hypoventilation

- Undine Fluch Syndrom

- Schädigung im Bereich des Atemzentrums durch Tumor, Infektion o.Ä.

b) Sekundäre alveoläre Hypoventilation

- Chronische Erkrankungen der Atempumpe

- COPD

- Kyphoskoliose

- Muskeldystrophie/atrophie

- Postpoliomyelitis Syndrom

- Adipositaspermagna  (Obesitas Hypoventilationssyndrom)

- Z.n. Thorakoplastik

Durch die Hypoventilation kommt es zu charakteristischen Beschwerden bei den Patienten

· Morgendliche Kopfschmerzen

· Gerötete Konjunktiven

· Nicht erholsamer Schlaf

· Verminderte Leistungsfähigkeit

· Belastungsdyspnoe

Bei der Behandlung der nächtlichen Hypoventilation werden folgende Therapieverfahren eingesetzt:

· Behandlung der Grunderkrankung (insbesondere COPD)

· BiPAP-Therapie

· Heimbeatmung

· Sauerstoffbehandlung (in Kombination mit Beatmungstherapie)

 

Autorin/Autor: Dr. med. J. Herold

 
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