Dupuytren'sche Kontraktur

Was Sie wissen sollten

  1. Woher kommt der Name?
  2. Zeichen einer Dupuytren'schen Kontraktur
  3. Ist die DK bedenklich?
  4. Untersuchungen
  5. Behandlungsmöglichkeiten
  6. Die Operation
  7. Filme zur Operation
  8. Nachbehandlung
  9. Komplikationen?
  10. Ambulant oder Stationär?
  11. An wen kann ich mich wenden?

1. Woher kommt der Name?
Baron Guillaume Dupuytren (1777-1835) war schon zu Lebzeiten ein berühmter und international beachteter Chirurg. Er lebte in Paris und war Leibarzt des französischen Königs. Dupuytren beschäftigte sich wissenschaftlich mit vielen medizinischen Problemen, bekannt wurde er aber vor allem wegen seiner Beschreibung der Erkrankung, die zu einer fortschreitenden Beugefehlstellung der Finger führt, eben der Dupuytren’schen Kontraktur (DK).
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2. Zeichen einer Dupuytren'schen Kontraktur
Die Erkrankung entwickelt sich langsam und schmerzfrei und bleibt daher lange Zeit unbemerkt. Oft bildet sich zuerst eine knotenförmige Verhärtung direkt unter der Haut. Der typische Knoten entsteht über dem IV. Mittelhandknochen, auf welchem der Ringfinger sitzt. Auch an anderen Orten kommen solche Knoten vor, aber nicht so häufig. Immer ist ausschließlich die Handinnenfläche betroffen, also die Beugeseite.

Im weiteren Verlauf kann man durch Tasten feststellen, dass die bedeckende Haut durch den Knoten nach innen verzogen wird, sie spannt sich deutlich auf. Die weitere Entwicklung der Erkrankung ist individuell sehr verschieden. Bei manchen Menschen verharrt sie in diesem noch wenig störenden Stadium für viele Jahre oder sogar auf Dauer. Bei anderen schreitet sie vergleichsweise rasch weiter voran. Dann kann man in der Folge kräftige längsverlaufende Bindegewebsstränge tasten, die von den Knoten ausgehen und etwa zwischen Daumen- und Kleinfingerballen enden. Diese „Kontrakturstränge“ sind das eigentliche Übel, denn sie behindern die freie Beweglichkeit der Finger. Dies tritt besonders dann in Erscheinung, wenn sich auch an den Fingern selbst Knoten und Stränge ausgebildet haben. Diese Ausbreitung der Erkrankung ist leider typisch, kann im Einzelfall aber ausbleiben oder erst nach langen Jahren entstehen.
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3. Ist die DK bedenklich?
Knoten und Stränge entwickeln sich aus einer Bindegewebsschicht der Hand und sind nicht bösartig. Im fortgeschrittenen Stadium kommt es aber zu erheblichen Störungen der Fingerbeweglichkeit. Man sollte mit einer Behandlung nicht zu lange warten, weil dann vielleicht bereits bleibende Schäden an den Fingergelenken aufgetreten sein könnten. Lassen Sie sich bitte rechtzeitig von Ihrem Hausarzt, oder aber von einem erfahrenen Handchirurgen beraten.
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4. Untersuchungen
Wenn Sie an einer DK leiden wird Ihr Arzt dies sicher rasch erkennen. Er wird Ihnen gezielte Fragen nach der Art Ihrer Beschwerden stellen und sich besonders auch für etwaige ähnliche Erkrankungen bei anderen Familienmitgliedern interessieren. Manche Erkrankungen oder Gesundheitsstörungen treten sehr oft neben einer DK auf, so z.B. bestimmte Stoffwechselerkrankungen, Epilepsie oder Lebererkrankungen unterschiedlicher Ursache. Die DK lässt sich durch eine einfache Untersuchung mit Abtasten der Hände erkennen. Röntgenbilder werden angefertigt, um etwaige Folgeschäden an den Gelenken zu dokumentieren. Wenn an den Händen keine weiteren Erkrankungen vermutet werden müssen, kann man auf andere Untersuchungen dort verzichten. Weil aber bei 1% der Patienten ähnliche Veränderungen auch an anderen Körperstellen, vor allem am Fuß, auftreten, sollte eine vollständige körperliche Untersuchung erfolgen.
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5. Behandlungsmöglichkeiten
Wenn eine Dupuytren'sche Kontraktur noch nicht sehr lang besteht und schwerwiegende Veränderungen der Gelenkfunktion nicht vorliegen, wird man zunächst abwarten können. Allerdings sollte mindestens einmal jährlich eine ärztliche Kontrolluntersuchung erfolgen. Die Wirksamkeit einer  vorbeugenden Behandlung z.B. durch Ultraschall, Kortisoninjektion, oder Lasertherapie konnte bislang wissenschaftlich noch nicht nachgewiesen werden, diese Behandlungen werden daher nicht empfohlen. Es gibt aber Hinweise darauf, dass im Frühstadium der Erkrankung durch Strahlentherapie eine weitere Ausbreitung oder Verschlimmerung gebremst, vielleicht sogar ganz verhindert werden kann.

Effektive Möglichkeiten zur Verbesserung der Beweglichkeit konzentrieren sich darauf, fesselnde Stränge zu durchtrennen oder aufzulösen. Viele Patienten sind mit einem solchen Effekt ausreichend zufrieden und akzeptieren, dass die erkrankten Gewebeteile in ihrer Hand verbleiben. Leider muss man aber damit rechnen, dass sich nach einiger Zeit wieder dieselben Probleme einstellen. In vielen Fällen wird man diese einfacheren ambulant durchführbaren Behandlungsmethoden aber mit gutem Ergebnis wiederholen können, so dass Patienten den Nachteil des deutlich erhöhten Rezidivrisikos durchaus in Kauf nehmen. Zu den Verfahren gehört bereits seit längerem die Perkutane Nadelfasziotomie, die ohne Eröffnung der Haut eine Durchtrennung der Kontrakturstränge erlaubt, sowie seit neuestem auch die Kollagenasebehandlung. Hierbei wird ein Medikament in den Strang injiziert, wodurch eine biologische Zersetzung beginnt. Nach einem Tag ist der Strang so weit geschwächt, dass durch vorsichtiges Dehnen am zuvor nicht mehr frei streckbaren Finger eine Ruptur des Strangs und damit die gewünschte Befreiung des Fingers ermöglicht wird.

 http://www.youtube.com/watch?v=nxBYaLj8Nkc

http://medien.klinikum-nuernberg.de/index.php?id=72

Die klassische Behandlungsmethode ist allerdings die handchirurgische Operation. Zwar kann sie das Fortschreiten der Erkrankung nicht verhindern, sie kann also nicht als vorbeugende Maßnahme empfohlen werden. Aber  der Handchirurg wird auf folgende Zeichen besonders achten:

  • wenn eine mechanische Behinderung durch Bindegewebsstränge besteht,
  • wenn Fingergelenke um mindestens 20° in ihrer Streckfähigkeit behindert sind,
  • wenn in der Handinnenfläche liegende Knoten beim Greifen oder Halten störend wirken,
  • wenn die Veränderungen sich in letztere Zeit verschlimmert haben.

Dann wird er häufig eine chirurgische Behandlung, also eine Operation empfehlen.


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6. Die Operation
Bei der Operation wird versucht, das erkrankte Gewebe komplett zu entfernen. Sowohl die knotigen Veränderungen wie auch die Bindegewebsstränge müssen erfasst werden. Natürlich erfordert eine solche Operation viel Erfahrung und Sorgfalt: ein Handchirurg hat diese Operation in seiner Spezialausbildung besonders umfassend erlernt. Er wird immer in „Blutleere“ operieren, also während der Operation durch eine Druckluftmanschette am Oberarm verhindern, dass das Operationsfeld durch Blutungen unübersichtlich wird. Auch verwendet er optische Vergrößerungshilfen wie Lupenbrille oder Operationsmikroskop. Besonders wichtig ist die Schnittführung an der Haut: wenn diese geradlinig  eröffnet und ebenso wieder verschlossen werden würde, käme es zu einer erneuten Strangbildung – diesmal durch die Hautnarbe. Sie muss daher immer zickzackförmig verlaufen.

Die DK zeigt in der Innenhand eine gesetzmäßige Ausbreitung, hier ist die Operation also nicht durch anatomische Varianten erschwert. Dies allerdings trifft auf die Veränderungen an den Fingern nicht zu. Hier verlaufen die Kontrakturstränge in großer Vielfalt. Gefürchtet ist beispielsweise der spiralförmige Strang, der sich wie ein Korkenzieher um Fingernerv- und –arterie schlängeln kann. Um unbeabsichtigte Verletzungen an diesen feinen Strukturen zu vermeiden, muss der Handchirurg diese Gewebe besonders sorgsam verfolgen und freilegen.

Nicht selten müssen Wiederholungsoperation erfolgen, wenn sich die Erkrankung wieder neu entwickelt hat. Dies ist nicht unbedingt Folge einer unvollkommenen Erstoperation, sondern liegt meistens in der Natur der Erkrankung. Leider sind bei diesen sogenannten „Rezidiven“, also den neuerlich aufgetretenen Kontrakturen und Bewegungsbehinderungen, die Bedingungen für eine erfolgreiche Operation deutlich schlechter als bei der ersten: durch den Voreingriff bestehen Narben, die die vorsichtige Trennung der Gewebsschichten stark erschweren, insgesamt ist die Gewebedurchblutung herabgesetzt, so dass die Heilungskräfte geschwächt sind. Und schließlich beobachtet man gelegentlich, dass sich die Erkrankung nun doch nicht mehr gesetzmäßig ausgebreitet hat. In schwerwiegenden Fällen muss man sich zu weitreichenden Maßnahmen wie der Versteifung einzelner Fingergelenke entschließen. Amputationen stark verkrümmter Finger bleiben glücklicherweise die ganz große Ausnahme. Zusammenfassend ist zu betonen, dass vor allem auch die erste Operation, die unbedingt kunstgerecht erfolgen muss, über den weiteren Verlauf der Erkrankung entscheidet. 
Filme zur Operation bei Morbus Dupuytren
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7. Nachbehandlung
Zusätzlich zum eigentlichen Wundverband sollen Patienten nach einer Dupuytren-Operation eine Schiene tragen, die das Handgelenk in einer leichten Streckstellung fixiert. Noch bevor die Hautwunde stabil abgeheilt ist, soll aber bereits mit einer aktiven Bewegungsbehandlung begonnen werden. Letztlich wird der Erfolg der Operation vor allem an einer Verbesserung von Gelenkbeweglichkeiten gemessen werden. Neben einer Physiotherapie wird also im Einzelfall auch eine Lymphdrainage, eine Schienenbehandlung oder auch eine Ergotherapie erforderlich werden. Eine operierte Hand wird frühestens nach drei bis vier Wochen wieder normal belastet werden können. Menschen, die ihre Hand besonders stark mechanisch belasten müssen, brauchen oft noch längere Erholungsfristen.
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8. Komplikationen?
Bei erfahrenen Operateuren sind die hier beschriebenen Operationen komplikationsarm. Allerdings werden im Inneren der Hand vergleichsweise große Wundflächen geschaffen, viele kleine und kleinste Blutgefäße müssen durchtrennt und chirurgisch verschlossen werden. Weil dennoch immer mit kleineren Blutungen nach der Operation zu rechnen sein wird, verwendet man Wunddrainagen und leitet dieses Sekret damit nach außen ab.

Bei der Entfernung des erkrankten Gewebes muss man bis unmittelbar unter die Hautoberfläche operieren. Die verbleibende Haut wird dadurch manchmal sehr dünn. Dies kann dazu zwingen, diese Hautanteile mit zu entfernen, da sie nicht mehr verheilen können. Zum Ersatz verwendet der Handchirurg gesunde Haut von anderen Körperstellen.

An den Fingern verlaufen bindegewebige Stränge besonders gern in unmittelbarer Nähe zu Nerven und Arterien. Diese Strukturen können bei der Freilegung leicht verletzt werden, besonders wenn der Operateur auf optische Vergrößerungshilfen verzichtet. Die Durchtrennung eines Nerven oder einer Arterie ist natürlich eine ernstzunehmende Komplikation. Aber wenn sie nicht vermieden werden konnte, sollen diese Strukturen möglichst unmittelbar wieder repariert werden. Hierfür sind mikrochirurgische Techniken erforderlich, die ein Handchirurg in seiner Spezialausbildung ebenfalls erlernt hat.
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9. Ambulant oder Stationär?
Die Operation einer Dupuytren’schen Kontraktur wird heute in aller Regel ambulant durchgeführt. Natürlich werden medizinische Gründe, die gegen eine ambulante Behandlung sprechen, auch weiterhin beachtet: wenn Sie hilfebedürftig oder alleinstehend sind, oder an schwerwiegenden Krankheiten oder Behinderungen leiden, wird die Operation natürlich im Rahmen eines stationären Aufenthaltes durchgeführt werden können. Auch wenn eine besonders schwierige Operation zu erwarten ist, z.B. bei einem Wiederholungseingriff, wird man sich gegen einen ambulanten Eingriff entscheiden.

Moderne Krankenhäuser machen ambulanten Patienten heutzutage ein Angebot, das die Vorzüge einer Arztpraxis mit den Qualitäten eines Hochleistungsklinikums kombiniert: kurze Wartezeiten und freundlicher Service bei gleichzeitiger Sicherstellung einer maximalen Versorgungsqualität auf allen medizinischen Gebieten.
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10. An wen kann ich mich wenden?
Als langjährig handchirurgisch erfahrene Spezialisten bieten wir Ihnen gern unsere Kompetenz an.
Egal ob für eine ambulante oder eine stationäre Operation oder auch nur für eine erste Beratung, bitte rufen Sie bei Interesse gern unsere Ambulanz an: 0911  398 - 2415.

 

 

 

Autorin/Autor: PD Dr. Bert Reichert

 
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