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Arzneimittelsicherheit - Potenzielle Fehlerquellen ausschalten

Der Griff zum falschen Medikament kann schneller passieren, als man glaubt. Eine kurze Ablenkung, in Gedanken schon beim nächsten Patienten oder falsche Sicherheit durch alltägliche Routinen – es gibt viele Gründe, die zu Verwechslungen führen.

In einem Krankenhaus können solche Fehler allerdings weitreichende Folgen haben. Der Patient würde ein falsches Medikament oder eine falsche Dosis erhalten. Das darf nicht passieren.

Doch Fehler sind menschlich, das weiß auch Dr. Günther Scherbel, Leiter der Apotheke. Deshalb wird Arzneimittelsicherheit im Klinikum Nürnberg groß geschrieben. „Wir tun alles, um mögliche Verwechslungen schon im Vorfeld auszuschließen.“ So lässt sich der schnelle Griff zum falschen Medikament verhindern, wenn Ärzte und Pflegekräfte die verschiedenen Medikamente optisch klar voneinander unterscheiden können.

Sicherheit: Als Leiterin des klinischen Dienstes der Klinikum-Apotheke schreitet Dr. Gisela Hofmann ein, wenn sich Verpackungen von Medikamenten unterschiedlicher Arzneimittelstärken nicht zum Verwechseln ähnlich sehen.
 

Die Apothekerin Dr. Gisela Hofmann, die den klinischen Dienst der Apotheke im Klinikum leitet, ist daher ständig auf der Suche nach möglichen Fehlerquellen.

„Noch vor der Einführung eines neuen Medikaments überprüfen wir es auf mögliche Verwechslungsgefahren“, berichtet sie.Manche Medikamente sehen sich schon von der Verpackung her zum Verwechseln ähnlich, verschiedene Arzneimittelstärken sind bei einigen Herstellern im gleichen Design abgepackt – nur die Zahlenangaben zur Stärke variieren. Je größer die Ähnlichkeit ist, desto höher ist das Risiko, dass man aus Versehen zur falschen Packung greift.

Daher achtet die Apothekerin streng darauf, dass Medikamente, die in den Arzneimittelschränken und Notfallwägen der Kliniken nahe beieinander liegen, klar zu unterscheiden sind. „Wenn es sein muss, bestellen wir ein Medikament nur deswegen von einem anderen Hersteller“, erklärt Hofmann. Auf eine extra Farbcodierung der Medikamente mit Hilfe von Aufklebern in Signalfarben wird im Klinikum bewusst verzichtet. „Das Erkennen des Medikaments darf nicht durch eine mechanische Reaktion auf eine einfache Farbsymbolik ersetzt werden“, so Scherbel. Für ihn wäre dies nur eine neue potenzielle Fehlerquelle.

Auch bei der Applikation, der Art der Darreichung eines Medikaments, achtet die Apotheke darauf, Fehlerquellen vorab auszuschalten. So werden für Arzneimittel, die oral mit Hilfe einer Spritze gegeben werden, die so genannten Oralspritzen bevorzugt. Diese können nicht für intravenöse Zugänge verwendet und damit erst gar nicht verwechselt werden. Gibt es von Herstellerseite gravierende Änderungen oder missverständliche Mengenangaben auf den Verpackungen, kann es vorkommen, dass die Apotheke das Medikament nur noch mit einem deutlichen Warnhinweis ausliefert.

Doch es geht nicht nur um Verwechslungen. Für die beiden Apotheker beginnt Arzneimittelsicherheit schon, bevor das Medikament überhaupt ins Klinikum gelangt. 1.400 ausgewählte und geprüfte Medikamente einschließlich ihrer verschiedenen Varianten gibt es im Klinikum Nürnberg. Jedes neue Medikament wird vor der Einführung sorgfältig geprüft. Auch die „Rote-Hand-Briefe“, die von neuen unerwünschten Nebenwirkungen von Medikamenten berichten, werden systematisch ausgewertet und gezielt an die Kliniken und Ärzte weitergegeben, die das Medikament verwenden.

Weitere Informationen zu diesem Thema finden Sie auf der Internetseite der Apotheke.

Autorin/Autor: Doris Strahler

 
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