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Dr. Dirk Risack - "Schmerzpatienten wieder ins aktive Leben zurückholen"

Schon zu Urzeiten versuchten Menschen, Schmerzen zu bekämpfen. 3.000 Jahre v. Chr. kannte man in Mesopotamien schon die schmerzstillende Wirkung von Schlafmohn. Andere Kulturen nutzten Wein, Hanf oder Nelken zur Schmerzlinderung.

Im 19. Jahrhundert entdeckte man dann die Wirkung von Äther und Chloroform, und seit über 100 Jahren gibt es Aspirin auf dem Markt. Was Schmerz ist und wo er sitzt, beschäftigt die Menschheit seit Jahrhunderten. Schon der griechische Philosoph Aristoteles sah den Schmerz nicht nur körperlich, sondern als „eines der Leiden der Seele“, und heute weiß man längst, dass Schmerz immer auch subjektiv ist. Seit Jahren ist Dr. Dirk Risack in der Schmerztherapie tätig. Der Oberarzt der Schmerzambulanz der Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin weiß, was zu tun ist, wenn aus dem Symptom Schmerz eine Krankheit wird.

Dr. Dirk Risack
 

Was ist eigentlich Schmerz?

Nach der Definition der Internationalen Schmerzgesellschaft ist Schmerz eine unangenehme Gefühlsempfindung, die sich immer so äußert, als würde eine körperliche Ursache vorliegen. Die Ursache kann aber körperlicher und/oder seelischer Natur sein. Das beinhaltet, dass Schmerz immer eine emotionale Erfahrung und damit subjektiv ist. Es kann eine Schädigung von Gewebe zugrundeliegen – das muss aber nicht der Fall sein. Der Schmerz wird aber immer so beschrieben, als gäbe es tatsächlich eine derartige Schädigung.

 

Und wo sitzt dann der Schmerz, im Körper oder im Kopf?

Der Mensch besteht aus einer Einheit von Körper und Seele. Zumindest der chronische Schmerz sitzt im ganzen Menschen, er hat vom Menschen Besitz ergriffen. Der Schmerz ist in den verschiedenen Ebenen des Nervensystems lokalisiert, also dort, wo er empfunden wird, genauso wie in höheren Gehirnabschnitten. Das sind Bereiche, wo der Schmerz als solcher lokalisiert und erkannt wird, aber auch Bereiche, in denen der Schmerz verarbeitet wird und wo er mit dem Stimmungsempfinden gekoppelt wird. Die Empfindung und Weiterleitung des Schmerzes wird daher von Informationen aus emotionalen Hirnzentren wesentlich beeinflusst.

 

Ist das Schmerzempfinden abhängig von psychischen Faktoren?

Eindeutig. Bei Hilflosigkeit, Angst und Trauer sinkt die Schmerzschwelle, das heißt man nimmt die Schmerzen schneller und auch stärker wahr. Durch Entspannung, Freude, Zuwendung, Ablenkung und Schlaf kann die Schmerzschwelle erhöht werden. Man empfindet dann weniger Schmerzen, weil körpereigene Botenstoffe freigesetzt werden, die den Schmerz auf verschiedenen Ebenen des Nervensystems unterdrücken.

 

Und wenn ich dem Schmerz eine erhöhte Aufmerksamkeit schenke und ihm zu entgehen versuche, sinkt dann meine Schmerzschwelle auch?

Häufig ist es so, dass Menschen beim Auftreten von Schmerzen dazu neigen, sich ungünstig zu verhalten. Um dem Schmerz zu entgehen oder Entlastung zu finden, versuchen sie, sich zu schonen. Dabei kommt es zu Fehlhaltungen und -belastungen. Das können Muskelverspannungen, aber auch knöcherne Überlastungen sein, die dann neue Schmerzen hervorrufen. So entsteht ein richtiger Teufelskreis.

 

Gibt es beim Schmerzempfinden kulturelle Unterschiede?

Rückenschmerzen sind in westlichen Industrienationen sehr viel häufiger als in so genannten weniger entwickelten Ländern. In vielen Kulturen ist im Zusammenhang mit Schmerz nicht vom Leiden, sondern vom Erleben die Rede. Schmerzhafte rituelle Handlungen gehören bei manchen Naturvölkern zum Heranwachsen in der Gesellschaft hinzu. Es gibt also kulturelle Unterschiede. In unserer christlichen Kultur haben Schmerzen traditionell die Bedeutung von Strafe. Es gilt sie auszuhalten, um die Sünden zu büßen. Das ist bei uns tief verwurzelt.

 

Akuter Schmerz hat eine biologische Warnfunktion, aber wann wird Schmerz vom Symptom zur Krankheit?

Schmerz wird dann zur Krankheit, wenn er drei bis sechs Monaten anhält. Um von chronischen Schmerzen zu reden, müssen aber noch andere Faktoren erfüllt sein. Die Bewertung der Schmerzen ändert sich, sie werden mit der Zeit als schlimmer empfunden und wecken zusehends negative Emotionen. Der Schmerz schleicht sich in verschiedene Bereiche des Lebens hinein und verändert diese allmählich. Die Patienten werden freudlos, inaktiv, ziehen sich sozial zurück, trauen sich weniger zu und entwickeln Ängste. Häufig sieht man bei chronischen Schmerzpatienten, dass sich auch die Lokalisation der Schmerzen ausdehnt und sich vom ursprünglichen Auslöser komplett abgekoppelt hat.

 

Statistiken besagen, dass man bei 75 Prozent aller Patienten mit Kreuzschmerzen keine organische Ursache findet.

Manche sprechen sogar von 80 Prozent und mehr. Die Schmerzen hängen dann zum Beispiel mit Unzufriedenheit, fehlender Selbstverwirklichung oder Mobbing am Arbeitsplatz zusammen. Mit Hilfe unserer ausgefeilten Diagnostik, also mit modernen Kernspin- und Computertomografen, können wir immer irgendwelche Veränderungen im menschlichen Körper darstellen. Doch diese Veränderungen müssen nicht zwangsläufig die Ursache für die Beschwerden sein, sie können die Folge eines übererregten Nervensystems oder von besonders sensibilisierten Hirnbereichen sein. Diese sichtbar gemachten Veränderungen werden oft überinterpretiert, und eine unzureichende einseitige Behandlung trägt zur Chronifizierung des Schmerzes bei.

 

Die chronischen Karrieren sitzen nur noch zu Hause, heißt es gerade bei Menschen, die unter Rückenschmerzen leiden.

Es gibt den Typus, der auf die Zähne beißt, volle Kraft voraus gibt und dabei seine körperlichen Ressourcen hoffnungslos überschätzt. Es gibt aber auch den Typus, der aus Angst vor Schmerzen eine Schonhaltung einnimmt und Bewegungen vermeidet. Bei diesen Patienten muss man Ansatzpunkte finden, wie man sie in kleinen Schritten wieder ins aktive Leben zurückholt. Man muss ihnen klarmachen, dass die Vermeidung nicht zu einer Verbesserung führt, sondern zu einer Verschlechterung. Es gilt also, Hobbys wieder neu zu wecken. Wir müssen sie ermutigen, das eine oder andere auszuprobieren, also zum Beispiel ins Schwimmbad zu gehen, gesellschaftlich wieder aktiv zu werden oder mit den Kindern etwas zu unternehmen. Dies kann man auch mit Psycho-, Physio- und Ergotherapie unterstützen.

 

Im Klinikum gibt es eine Fülle von schmerztherapeutischen Angeboten. Was sind deren Ziele?

Wir haben die Schmerztagesklinik, die Schmerzambulanz und verschiedene stationäre Bereiche, die sich um Schmerzpatienten intensiv kümmern, wir haben die Geriatrische Tagesklinik mit einem Schwerpunkt Schmerz. Überall geht es darum, unter dem Einsatz von möglichst wenigen Medikamenten zu versuchen, die Selbstheilungskraft der Patienten zu fördern und die Ressourcen zu wecken, über die sie verfügen. Die Patienten sollen nicht zum Sklaven ihrer Schmerzen werden, sondern die Schmerzen im Griff haben. Bei Akutschmerzen, bei und nach Operationen oder in der Tumorschmerzbehandlung gibt es im Klinikum zudem gute Strukturen für eine optimierte Schmerztherapie.

 

In unserem Gesundheitswesen werden Spritzen, aufwändige bildgebende Diagnostik und teure Medikamente besser bezahlt als intensive Beratungsgespräche. Sind das gerade in der Schmerztherapie falsche Anreize?

In Bayern wurde bei Schmerztageskliniken sehr viel gefördert. Auch bei den medizinischen Leitlinien der interdisziplinären Fachgesellschaften z.B. zur Behandlung von Rückenschmerzen oder zum Umgang mit morphiumhaltigen Schmerzmitteln hat sich in den letzten Jahren viel getan. Sie beinhalten alle einen äußerst verantwortungsbewussten und vorsichtigen Umgang mit Medikamenten. Das ist wichtig, denn die meisten chronischen Schmerzpatienten reagieren nachgewiesenermaßen nicht nachhaltig auf Schmerzmittel. Im ambulanten Bereich wird die Umsetzung dieser neuen Erkenntnisse aber nicht ausreichend gefördert, hier sind die Vergütungsstrukturen immer noch falsch ausgerichtet. Die Arbeit als niedergelassener Schmerztherapeut ist in der Regel nicht lukrativ.

 

Der Griff zum Schmerzmittel geschieht in der Regel schnell und ist relativ einfach, denn es gibt sie überall zu kaufen. Wann wird die Einnahme von Schmerzmitteln zum Problem?

Die Einnahme von einer Tablette im Monat bei akuten Kopfschmerzen ist sicher kein Problem. Wenn aber alle paar Tage Schmerzmittel genommen werden, ist das nicht mehr in Ordnung. Speziell bei Kopfschmerzen weiß man längst, dass die Einnahme von Schmerzmitteln die Kopfschmerzen so verstärken, dass sie sich zu einer eigenen Krankheit entwickeln können.

 

Schmerz ist eine menschliche Grunderfahrung. Woher kommt die Sehnsucht nach Schmerzfreiheit?

Ohne Schmerzen könnten wir nicht überleben. Es gibt eine Krankheit, die mit der Unfähigkeit, Schmerz zu erleben, verbunden ist. Diese Patienten werden nicht besonders alt. Sie sterben vor dem 30. Lebensjahr an Verletzungen. Wir brauchen den Schmerz als körperlichen Schutz. Unsere ganzen Fluchtreflexe sind mit Schmerzen assoziiert. Wenn wir uns die Finger an der Herdplatte verbrennen, dann ziehen wir die Hand weg.

Bei der Sehnsucht nach Schmerzfreiheit spielt der Zeitgeist eine entscheidende Rolle. Heute tut man alles, um schmerzfrei und perfekt zu sein und um keine Einschränkungen zu haben. Weit verbreitet ist ja der Satz, man bräuchte heutzutage keine Schmerzen mehr zu erleiden. Ein Satz übrigens, der uns in unserer tagtäglichen Arbeit gerade mit chronischen Schmerzpatienten viel zu schaffen macht. Er suggeriert, man kann jeglichen Schmerz eindämmen. Das ist aber ganz einfach nicht möglich.

Autorin/Autor: Bernd Siegler

 
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