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Kommunale Krankenhäuser - Daseinsvorsorge und wirtschaftlicher Erfolg - ein Widerspruch?

In Deutschland gibt es zwischenzeitlich mehr private als öffentliche Krankenhäuser. Dennoch steht jedes zweite Bett in einer Klinik in öffentlicher Trägerschaft. Der Bettenanteil der Privaten beträgt nur 16,5 Prozent.

Die öffentlichen Krankenhäuser sind also deutlich größer als die private Konkurrenz und sie sind in der Regel der Daseinsvorsorge verpflichtet. Das bedeutet unter anderem, alle Patienten ungeachtet der Erkrankung, des Alters und der finanziellen Attraktivität des Krankheitsbildes zu behandeln. „Im deutschen Krankenhausfinanzierungssystem werden Krankenhäuser, die der Daseinsvorsorge verpflichtet sind, benachteiligt“, meint Dr. Alfred Estelmann, Vorstand des Klinikums Nürnberg, und mahnt Änderungen an.

 

Klinikum-Vorstand Dr. Alfred Estelmann (2.v.r.) und seine Kollegen von der Leitungskonferenz Dr. Dr. Günter Niklewski, Peter Schuh und Dr. Becke (.v.l.n.r.)
 

Das Klinikum Nürnberg ist als kommunales Krankenhaus der Maximalversorgung der so genannten Daseinsvorsorge verpflichtet. Was bedeutet das konkret?

Dr. Alfred Estelmann: Die Daseinsvorsorge kommt zum Tragen, wenn Leistungen, die im Interesse des Gemeinwohls erforderlich sind, vom Markt nicht bereitgestellt werden. Der Staat hat die Aufgabe, Leistungen von allgemeinem wirtschaftlichen Interesse sicherzustellen. Dazu gehören unter anderem der öffentliche Nahverkehr, Wasser- und Energieversorgung, Müllabfuhr, Bildungs- und Gesundheitseinrichtungen. Im Bereich Krankenhausleistungen hat die Stadt Nürnberg diese Gemeinwohlverpflichtung an das Kommunalunternehmen Klinikum Nürnberg übertragen. Daseinsvorsorge bedeutet für das Klinikum, Einrichtungen und Personal für Notfälle vorzuhalten, über den eigenen Bedarf hinaus auszubilden und vor allen Dingen Patienten mit finanziell nicht attraktiven Krankheitsbildern adäquat zu versorgen.

 

Welche Patienten sind das?

Das sind Patienten mit Mehrfacherkrankungen oder Patienten mit absehbar kompliziertem Verlauf und damit hohen Kosten, die nur zu einem Teil erstattet werden. Das sind Patienten mit ausgeprägten Formen einer Erkrankung beispielsweise mit einem extremen Kropf oder auch Patienten mit Übergewicht oder mit einer Alkoholvergiftung. Sie alle werden zum Großteil in Kliniken behandelt, die der Daseinsvorsorge verpflichtet sind, also in kommunalen Krankenhäusern. Das ist kein Zufall, sondern Ergebnis einer Auswahlstrategie der anderen Kliniken. Grundsätzlich gilt, dass Wettbewerb um Patienten mit finanziell nicht attraktiv vergüteten Erkrankungen nur bedingt erfolgt.

 

Aber in allen Veröffentlichungen zu Reformvorhaben legt das Bundesministerium für Gesundheit immer großen Wert auf den Wettbewerbsgedanken.

Ja, aber Wettbewerb setzt ein freies Spiel der Kräfte voraus, bei dem jeder Player seine Stärken und Vorzüge einbringen kann. Funktionierender Wettbewerb setzt auch voraus, dass der Kunde autonom über seinen Bedarf an Leistungen entscheiden kann, über deren Angebot er informiert ist, und dass er die Kosten seiner Entscheidung selbst trägt. Gerade Patienten sind jedoch auf die Beratung durch einen Arzt ihres Vertrauens angewiesen, der nicht selten selbst Erbringer der gegebenenfalls erforderlichen Leistung ist. Die Bezahlung der Leistung erfolgt in der Regel nicht direkt vom Patienten, sondern durch die Krankenkassen. Um diese fehlende Kundenautonomie der Patienten zu kompensieren, hat der Gesetzgeber den Krankenhausbereich sehr dicht reguliert.

 

Wo liegen die Grenzen dieses regulierten Wettbewerbs?

Zum Beispiel bei den Notfallpatienten. Mit jährlich rund 80.000 Patienten in den Notaufnahmen im Klinikum Nürnberg Nord und Nürnberg Süd gehört die Notaufnahme des Klinikums zu den größten in Deutschland. Das Klinikum hält für die Zeit von 22 bis 6 Uhr jeden Tag 27 Ärzte und Fachärzte sowie rund 130 Pflegekräfte vor. Geht man davon aus, dass davon rund ein Drittel allein für die Notfallversorgung da ist, bedeutet das Personalkosten für die Notfallversorgung in Höhe von 27.100 Euro Nacht für Nacht.

Für die hohen Vorhaltekosten einer solch umfassenden Notfallversorgung rund um die Uhr gibt es jedoch keine Extra-Vergütung. Es gibt nur einen Abschlag von 50 Euro je vollstationärem Fall, wenn ein Krankenhaus gar nicht an der Notfallversorgung teilnimmt. Meiner Meinung nach wäre es notwendig, den Abschlag auf die Teilnahme der einzelnen Fachgebiete eines Krankenhauses abzustellen oder Zuschläge zu vereinbaren und diese an die Zahl der an der Notfallversorgung beteiligten Fachgebiete zu koppeln.

 

Hier bedeutet Daseinsvorsorge also, Leistungen zu erbringen, die nicht adäquat vergütet werden?

Ja, ob Notfallversorgung, ärztliche Weiterbildung zum Facharzt oder Behandlung aller Patienten ohne Vorauswahl - nach dem heutigen Krankenhausfinanzierungssystem bedeutet Daseinsvorsorge unter dem Strich, defizitäre Leistungen zu erbringen. Eine Übernahme der Defizite durch den Träger, also die Stadt, ist keine Lösung, da die Kassen der Kommunen leer sind und das EU-Recht einen solchen Verlustausgleich auch nicht zulässt.

 

Krankenhäuser in öffentlicher Trägerschaft könnten ja im Wettbewerb die Daseinsvorsorge als Marketingvorteil nutzen.

Das kann gelingen, denn in der Regel ist die Bevölkerung über ihr kommunales Krankenhaus aus den Medien gut informiert, hat Vertrauen zu ihm und identifiziert sich mit „ihrem“ Krankenhaus. Die Kommune als Träger erwartet keine Gewinnausschüttung, die Mitarbeiter haben sichere Arbeitsverträge und sind motiviert. Das alles sind Marktvorteile.

Die öffentliche Trägerschaft als Marktvorteil zu nutzen, ist wichtig, reicht aber alleine nicht aus. Kommunale Krankenhäuser müssen sich daher aktiv an der Mitgestaltung der Regeln des Marktes beteiligen. Das haben wir zusammen mit zehn großen kommunalen Kliniken im Herbst 2008 mit einer gemeinsamen Plakat- und Anzeigenkampagne zur Finanzierung der Krankenhäuser auch getan.

 

Mit Erfolg?

Immerhin konnte bei den so genannten Kostenausreißern, das sind Fälle, bei denen die Kosten um mehr als 50 Prozent über den Erlösen liegen und der Verlust pro Fall mehr als 5.000 Euro beträgt, eine schrittweise Verbesserung der Kalkulation durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) erreicht werden. Außerdem beschloss die Bundesregierung, dass ab 2011 die Anbindung der Krankenhauseinnahmen an die Veränderungsrate der Grundlohnsumme schrittweise durch einen Orientierungswert ersetzt werden soll, der die spezifische Kostenentwicklung der Krankenhäuser darstellt.

 

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft kritisiert jetzt neue Sonderopfer, die den Kliniken abverlangt werden, um das zu erwartende Defizit der Krankenkassen aufzufangen.

Statt zum Beispiel endlich Regelungen für die Notfallversorgung und Weiterbildung zu treffen, wird den Krankenhäusern die Refinanzierung der Personalkostensteigerungen erschwert, obwohl man davon ausgehen muss, dass die Tarifabschlüsse in der nächsten Zeit deutlich höher ausfallen werden, als bislang veranschlagt. Auch wenn Krankenhäuser mehr Patienten versorgen als vereinbart, müssen sie bisher schon hohe Abschläge hinnehmen. Das trifft insbesondere die Kliniken der Maximalversorgung und die Universitätskliniken überproportional. Erschwerend kommt hinzu, dass sie auch bei neu vereinbarten Mehrleistungen Abschläge von 30 Prozent hinnehmen müssen.

Die Benachteiligung der Krankenhäuser, die der Daseinsvorsorge verpflichtet sind, im deutschen Krankenhausfinanzierungssystem führt zu finanziellen Härten und oft auch zu einem Defizit. Dies erweckt den Eindruck, vor allem kommunale Maximalversorger wirtschafteten schlecht.

Daseinsvorsorge und wirtschaftlicher Erfolg sind jedoch nur dann ein Widerspruch, wenn der Erfolg eines Krankenhauses nur als Ausschüttung von Gewinnen bzw. einer hohen Dividende gesehen wird. Erfolg muss in diesem Zusammenhang auch heißen, dass die Häuser ihren gesellschaftlichen Versorgungsauftrag nachhaltig erfüllen und trotz der starken finanziellen Restriktionen Medizin und Pflege auf höchstem Niveau allen Patienten ohne finanziell motivierte Diskriminierung anbieten.

Autorin/Autor: Bernd Siegler

 
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