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Kardiologie - Mit dem Katheter mitten ins Herz
Es ist Montag früh, ein ganz normaler Morgen. Das Wochenende ist vorbei, Heinz M. muss wieder in die Arbeit. Dort trägt er Verantwortung und er mag es, wenn es auch mal hoch hergeht. M. ist 61 Jahre alt, hält nicht viel von sportlicher Betätigung, liebt das gute Essen, und die Zigarette danach will er auch nicht missen.
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Doch an diesem Morgen ist für M. kurz nach dem Aufstehen um 6 Uhr die Normalität schlagartig vorbei. Er verspürt plötzlich ein heftiges Brennen in der Brust, dann schwere anhaltende Schmerzen im Brustkorb, die bis in die Schulterblätter ausstrahlen. Er bekommt keine Luft mehr, ihm wird schlecht und der Schweiß bricht aus „Ich hatte das Gefühl, ein Elefant steht auf meiner Brust, ich hatte richtig Todesangst“, berichtet er heute, sechs Wochen später. „Gott sei Dank rief meine Frau sofort den Notarzt an.“ Notarzt statt Hausarzt„Die einzig richtige Entscheidung“, lobt Prof. Matthias Pauschinger, Chefarzt der Kardiologie im Klinikum Nürnberg. Bei einem akuten Herzinfarkt liegt eine Verstopfung eines Herzgefäßes durch ein Blutgerinnsel vor, die Sauerstoffversorgung des Herzmuskels ist damit unterbrochen. Das vorrangige Ziel der Therapie sei daher die „rasche Wiedereröffnung des betroffenen Herzkranzgefäßes, damit möglichst wenig Herzmuskelgewebe abstirbt“.
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„Wer zuerst seinen Hausarzt anruft oder gar wartet, ob die Beschwerden vielleicht doch wieder vergehen, vergeudet wertvolle Zeit. Im Durchschnitt dauert es 106 Minuten, bis ein Arzt gerufen wird, ist es der Hausarzt, verlängert sich die Zeit, bis der Patient im Krankenhaus eintrifft, um weitere 45 Minuten“, sagt Dr. Wolfgang Burkhardt, Oberarzt in der Kardiologie. Dabei verweist er auf die Ergebnisse des Nürnberger STEMI-Projekts (siehe Kasten).
Wird der Patient gar zuerst in ein Krankenhaus eingeliefert, das nicht über ein Herzkatheterlabor verfügt, gehen in der entscheidenden Phase, bis das verstopfte Gefäß in einem großen Klinikum mit der notwendigen Medizintechnik aufgedehnt werden kann – der so genannten door-to-balloon-Zeit – weitere 60 bis 180 Minuten verloren. Ein bis drei Stunden Zeit, in der die Zerstörung des Herzmuskelgewebes ungebremst voranschreitet.
„Zeit ist Muskel“„Die Patienten gehören ins Herzkatheterlabor, so schnell es geht, denn Zeit ist Muskel“, lautet die einfache Gleichung von Chefarzt Pauschinger. Schließlich sind nach drei bis vier Stunden 80 Prozent des Herzmuskels irreparabel zerstört. Oft jedoch zögern Patienten oder Angehörige, weil sie die Symptome nicht zuordnen können oder weil sie niemanden – vor allem nachts – belästigen wollen. Viele wenden sich zudem lieber an ihren vertrauten Hausarzt. Die Folge ist, dass weniger als die Hälfte der Patienten umgehend den Rettungsdienst verständigen.
Herrn M.‘s Frau dagegen hat alles richtig gemacht. Um 6.15 Uhr ruft sie den Notarzt an, drei Minuten später ist der vor Ort. Im 12 Kanal-EKG erkennt er die für einen Herzinfarkt typischen so genannten ST-Hebungen und meldet den Patienten sofort als Infarktpatient in der kardiologischen Intensivstation des Klinikums an. Als Heinz M. schließlich 30 Minuten nach der Alarmierung des Notarztes im Klinikum Süd eintrifft, ist dort alles schon vorbereitet.
Der Patient wird vom Notarzt in den Aufnahmeraum der Intensivstation gebracht. Der ist vom Defibrillator zur Wiederbelebung über Beatmungsgerät bis zur erforderlichen Medikation mit dem vollständigen Notfall-Equipment ausgestattet. Dort beurteilt der Intensivarzt sofort, ob der Patient stabil und für eine sofortige Katheteruntersuchung geeignet ist oder ob vorher noch zusätzliche Maßnahmen erforderlich sind. Ein kurzes Aufklärungsgespräch erklärt dem Patienten, was in der nächsten halben Stunde mit ihm passieren wird.
Eingespieltes TeamDann geht es in eines der drei Herzkatheterlabore im ersten Stock. Auch dort ist alles vorbereitet. Zwei Kardiologen und zwei Pflegekräfte erwarten den Patienten.
Das Team war noch vom Nachteinsatz vor Ort, zudem besteht sowieso eine Rund-um-die- Uhr-Bereitschaft. Um 6.55 Uhr liegt M. auf dem Behandlungstisch, und Oberarzt Burkhardt steht mit den speziell eingearbeiteten Pflegekräften bereit. Ein eingespieltes und erfahrenes Team, jeder Handgriff sitzt.
Nachdem die Krankenpflegerinnen den Instrumentiertisch mit Spritzen, Punktionsnadeln und Skalpell vorbereitet, den Patienten auf den Behandlungstisch gelagert und steril abgedeckt haben, wird die Einstichstelle an der Leistenarterie lokal betäubt. Dann punktiert Burkhardt die Arterie, führt in das Blutgefäß eine so genannte Schleuse ein, durch deren Inneres verschieden geformte Herzkatheter vorgeführt werden können. Davon merkt der Patient nichts.
Das Ganze geschieht unter kontinuierlicher Röntgenüberwachung. Die Röntgenköpfe fahren in verschiedene Positionen um M.s Brustkorb herum. Vier Monitore zeigen Burkhardt, wo sein Zielgebiet im Herzen ist. Ganze 0,36 Millimeter dick ist der an der Spitze gebogene Führungsdraht aus beschichtetem Edelstahl, den der Oberarzt dann einführt. Hochkonzentrierte Atmosphäre herrscht nun im Katheterlabor. „Fingerspitzengefühl und viel Erfahrung gehören dazu“, erläutert Burkhardt, „je höher die Fallzahl, desto größer die Routine – auch im Umgang mit Notfallsituationen“.
Um die Blutgefäße auf dem Monitor kurzzeitig sichtbar zu machen, muss er Kontrastmittel geben. Heinz M. beschreibt das hinterher als „ein sich ausbreitendes Wärmegefühl“. Das ist aber auch das Einzige, was er von der Arbeit mitten in seinem Herzen verspürt. Seine Angst vor dem Eingriff verliert er schnell, denn er wird über alles, was geschieht, auf dem Laufenden gehalten. „Während der Untersuchung erfährt der Patient, was wir machen, zudem müssen wir ja direkt auf dem Behandlungstisch Entscheidungen mit ihm treffen“, erläutert Dr. Jürgen Jessl, Leitender Oberarzt in der Kardiologie. Er ist erfahrener Kardiologe. Seit Jahren plant er die Koordination des Notfallkatheterteams der Kardiologie und hat sich neben der Erkrankung der Herzkranzgefäße auch auf Herzfehler wie den Einsatz von Aortenklappen spezialisiert.
Verunsicherung und Angst nehmenAuch Gertraud Hofbeck, pflegerische Stationsleitung im Katheterlabor, setzt beim Umgang mit den Patienten auf das Gespräch. „Der Patient ist verunsichert, deshalb nehmen wir ihn sprichwörtlich während der ganzen Prozedur bei der Hand.“ Zwei Jahre arbeitet sie jetzt im Katheterlabor und findet immer noch “jede Untersuchung spannend“. Sie verfolgt den Gang des Katheters auf dem Monitor, findet sich inzwischen auch auf den Bildern im Adergeflecht des Herzens zurecht und weiß längst, wo sich Engstellen verbergen können.
Weit von sich weist sie die Vorstellung, dass bei einem akuten Notfall alles – wie in Fernsehserien immer suggeriert wird – im Laufschritt abläuft und in absoluter Hektik. „Jeder weiß dann genau, was er zu tun hat, gerade unter Zeitdruck muss aber alles strukturiert und organisiert ablaufen, das ist bei uns sichergestellt“, betont sie.
Rekordverdächtige door-to-balloon-ZeitBurkhardt hat den Draht inzwischen exakt vor dem frischen Blutgerinnsel platziert, das das Kranzgefäß von Heinz M. verstopft. Das Gerinnsel wird dann mit dem Draht durchstoßen. Nun kann es mit einem Minikatheter abgesaugt oder mit einem Ballon beiseite gepresst werden. Dazu schiebt der Oberarzt auf dem Draht einen kleinen Ballon vor, der in der Verschlussstelle mit Flüssigkeit aufgeblasen wird. Jetzt ist das zuvor verschlossene Herzgefäß wieder auf den Monitoren komplett sichtbar. Zum Abschluss wird über den Draht ein Stent – ein dünnes Metall-Gitterchen – eingesetzt, um das Gefäß zu stabilisieren. Nach dem Eingriff werden Führungsdraht und Katheter entfernt und die Schleuse in der Leiste nach Abklingen der Blutverdünnung gezogen.
Mit dem Verlauf bei Heinz M. ist Oberarzt Burkhardt sehr zufrieden. Um 6.48 Uhr erreichte der Patient das Klinikum, zehn Minuten später war er im Herzkatheterlabor, nach weiteren zehn Minuten wurde die Arterie punktiert und acht Minuten später schon ist das verstopfte Gefäß mit einem Ballon geweitet und mit einem Stent versehen. Seine door-to-balloon-Zeit liegt mit 28 Minuten weit unter dem Durchschnitt.
Nach den Zahlen des Nürnberger STEMI-Projekts dauert es im Klinikum Süd vom Eintreffen des Patienten bis zur Aufdehnung des Gefäßes im Mittel 63 Minuten. Ein sehr guter Wert, denn die ärztlichen Richtlinien schreiben vor, dass diese Zeitspanne maximal 90 Minuten betragen sollte.
Durch Fortbildung der Notärzte, zukünftiger elektronischer Übertragung des EKGs vom Notarzt in die Klinik, einen direkten Kontakt des Notarztes zum Intensivarzt sowie durch Ablaufverbesserung an mehreren Stellen innerhalb der Klinik hat sich die Kardiologie im Klinikum Nürnberg nun das ehrgeizige Ziel gesetzt, diese Zeit auf einen Durchschnittswert von 50 Minuten zu drücken.
Wie alle Infarktpatienten kommt M. nach dem Kathetereingriff zur Überwachung, auch wegen möglicher Herzrhythmusstörungen, auf die Intensivstation. Angesichts des unkomplizierten Verlaufs wird er aber schon am Tag nach der Stentimplantation auf die Normalstation verlegt und nach sieben Tagen entlassen. Im Anschluss daran durchläuft er eine dreiwöchige Rehabilitation. Heute ist M. wieder fit für den Alltag. Das Rauchen hat er aufgegeben, er ernährt sich bewusster und zweimal die Woche steht Nordic-Walking auf dem Programm.
Kurzer Weg zur HerzchirurgieDoch so glatt wie bei dem 61-Jährigen geht es nicht immer. „Nahezu kein Herzinfarkt ist wie der andere“, weiß Chefarzt Pauschinger. Oft weist das EKG keine eindeutigen Veränderungen auf, dann sind weitere Laboruntersuchungen zur Diagnose notwendig. Auch hier ist eine zeitnahe Herzkatheteruntersuchung oft wegweisend. Manchmal gestaltet sich das Platzieren des Katheters schwierig, weil die Gefäße atypisch verlaufen. In anderen Fällen ist das Problem mit Ballondilatation und Stent nicht zu lösen, weil mehrere Herzgefäße verengt sind.
Dann, wenn z.B. ein Bypass nötig ist oder gar die Herzklappe ersetzt werden muss, ziehen die Kardiologen sofort die Herzchirurgen hinzu. „Die kurzen Wege zu Herzchirurgie, Gefäßchirurgie und oft auch zur Nephrologie sind ein unschlagbarer Vorteil, den nur ein großes Krankenhaus wie das Klinikum Nürnberg besitzt“, berichtet Pauschinger.
Der Faktor Zeit ist entscheidendDer Herzinfarkt oder Myokardinfarkt ist eine akute und lebensbedrohliche Erkrankung. Ursache ist ein Blutgerinnsel, das eines der Herzkranzgefäße verstopft.
Da die Herzmuskelzellen nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff versorgt werden, sterben sie ab. Dies beginnt bereits nach 20 Minuten und ist nach etwa sechs Stunden komplett. Zeit spielt daher die entscheidende Rolle.
Im Rahmen des STEMI-Projekts Nürnberg nahm die Kardiologie des Klinikums die Zeiten vom Verspüren der Infarkt-Symptome über die Verständigung eines Arztes bzw. Notarztes bis zur Einlieferung in die Klinik und von da bis zur Wiedereröffnung des Gefäßes, der so genannten Ballondilatation, unter die Lupe. STEMI steht dabei für ST-Elevation Myocardial Infarction, also der Infarkt, der sich im EKG in typischen Hebungen der so genannten ST-Strecke zeigt.
Bei den 439 Patienten, die zwischen Juni 2008 und Mai 2009 in der Kardiologie des Klinikums als STEMI-Patienten angemeldet wurden, vergingen im Durchschnitt 106 Minuten, bis ein Arzt verständigt worden ist. 35 Minuten später waren diese Patienten dann im Klinikum Süd. Wurde zuerst der Hausarzt verständigt, dauerte es 45 Minuten länger. Wurde der Patient gar zuerst in ein Krankenhaus eingeliefert, das nicht über ein Herzkatheterlabor verfügt, gingen weitere 60 bis 180 Minuten verloren, bis das verstopfte Gefäß in einem großen Klinikum mit der entsprechenden Medizintechnik aufgedehnt werden kann.
Die Kardiologie im Klinikum Nürnberg Süd verfügt über vier Herzkatheterlabore. Pro Jahr werden dort 3.500 Koronarangiografien und 1.400 Ballondilatationen gemacht. Im Jahr werden über 400 Patienten mit einem typischen Herzinfarkt behandelt.Autorin/Autor: Bernd Siegler
