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Forschung ist der Schlüssel zur Innovation. Medizinische Forschung ist die Basis des medizinischen Fortschritts und damit Voraussetzung für eine weitere Verbesserung von Diagnose und Therapie, also der Qualität der Patientenbetreuung. Während in Deutschland die Grundlagenforschung in erster Linie an Universitäten und großen Institutionen wie zum Beispiel dem Max-Planck-Institut geschieht, braucht die Klinische Forschung die Nähe zum Patienten.

Prof. Hubert Stein: Die Universitätskliniken haben einen dreiteiligen gesetzlichen Auftrag: Patientenversorgung, Lehre und Forschung. Doch daraus leitet sich kein Alleinvertretungsanspruch in Sachen Forschung ab. Im Gegenteil: Die Erkenntnisse, die in der Grundlagenforschung gewonnen wurden, müssen ja beim Patienten zur Anwendung kommen. Dieser Teil der Forschung, nämlich die patientenorientierte Klinische Forschung, kann nur dort stattfinden, wo die Patienten in der Hauptsache versorgt werden, und das sind eben zu 90 Prozent die großen Krankenhäuser und nicht die Universitätskliniken. Wir, als eines der größten Häuser der Maximalversorgung in Deutschland, haben deshalb geradezu eine ethische Verpflichtung, uns an Klinischer Forschung zu beteiligen.

Welche Bedeutung haben hohe Patientenzahlen für eine erfolgreiche Klinische Forschung?

Wilhelm: Zuverlässige Erkenntnisse kann man nur mit großen Patientenzahlen gewinnen, das gilt vor allen Dingen für vergleichende Klinische Studien. In der Onkologie des Klinikums betreuen wir mit über 6.000 Patienten im Jahr weit mehr Patienten als viele universitäre Krankenhäuser. Trotzdem reichen selbst diese Patientenzahlen häufig nicht aus, so dass wir uns nur zusammen mit anderen Häusern in Deutschland oder sogar im internationalen Verbund an manchen Studien beteiligen können. Der Grund ist, dass die Patienten auch bei gleicher Diagnose sehr unterschiedlich sind: Das Alter, das Stadium der Erkrankung, der Zustand der Begleitorgane und vieles andere spielen eine wichtige Rolle für die Behandlung und müssen berücksichtigt werden. Außerdem sollte man für die Klinische Forschung auch eine gewisse Expertise, also Sachverstand gepaart mit Erfahrung, vorweisen. Auch dazu braucht es eine hohe Patientenzahl.

Was wäre, wenn sich nicht-universitäre Einrichtungen nicht mehr an der Forschung beteiligen würden?

Wilhelm: Wenn wir die Klinische Forschung den Universitäten alleine überlassen würden, dann wären wir in der Medizin zweifellos bei weitem nicht so weit, wie wir es heute sind. Es wäre eine Bremse für den wissenschaftlichen Fortschritt, würden sich an der Forschung nicht auch nicht-universitäre Einrichtungen mit großen Patientenzahlen weltweit beteiligen.

Stein: Die Zeiten, in denen sich die Medizin aus Erfahrungsberichten weiterentwickelt hat, sind vorbei. Wir leben im Zeitalter der evidenzbasierten Medizin. Alles, was wir dem Patienten anbieten, muss Hand und Fuß haben und muss gesichert sein. Das bezeichnen wir als Evidenz, und Evidenz kommt von Klinischen Studien an Patienten. Wir können viele Universitätsklinika bei den Patientenzahlen um das Doppelte oder Dreifache in den Schatten stellen. Gerade diese Zahlen sind entscheidend für die rasche Umsetzung der Ergebnisse der Grundlagenforschung in neue Behandlungsmethoden für Patienten. Eine Klinische Forschung in Deutschland könnte ohne die Beteiligung der großen kommunalen Häuser gar nicht existieren.

In Ihrer beider Lebensläufe spielt Forschung eine große Rolle. Welchen Stellenwert hat für Sie als Chefärzte das wissenschaftliche Arbeiten?

Stein: Auch als Chefarzt an einem kommunalen Haus fühle ich mich meiner akademischen Ausbildung verpflichtet. Meine Patienten erwarten doch von mir, dass ich rasch auch die neuesten Erkenntnisse der Wissenschaft in meiner täglichen Arbeit umsetze. Akademisches Denken findet ja nicht nur in den Universitäten statt, sondern  überall dort, wo man sich mit neuen Behandlungsmethoden auseinandersetzt. An den Universitäten weiß man eben viel über die Wirkung bestimmter Substanzen oder Methoden an der Zellkultur oder am Versuchstier, wir Kliniker wissen dagegen sehr viel über die Wirkung am Menschen.

Wilhelm: Klinische Forschung heißt für mich nicht nur Beteiligung an Klinischen Studien, sondern auch aktive Beteiligung an Expertengruppen, in denen man gemeinsam Konzepte für den Fortschritt in der Medizin entwickelt, oder an hochkarätigen Tagungen und Workshops. Nur wenn man das tut, hat man überhaupt die Chance auf dem aktuellsten Wissensstand zu sein, und kann das auch seinen Patienten gegenüber vertreten. Gerade in der Onkologie ist der Fortschritt so schnell, dass das, was vor einem Jahr aktuell war, heute längst überholt sein kann.

Gilt das auch für die Chirurgie?

Stein: Viele, wenn nicht sogar die meisten wirklichen Innovationen  in der Chirurgie, also das, was tatsächlich für den Patienten einen Fortschritt bedeutet, kam während der letzten 20 Jahre aus kommunalen Häusern. Einfach deshalb, weil man dort näher dran ist am Patienten als an vielen Universitätskliniken, wo häufig veraltete Rituale viel zu lange gepflegt werden. Als Beispiel möchte ich hier nur die minimal-invasive Chirurgie nennen, gegen deren Einsatz sich viele Universitätskliniken über Jahre gesträubt haben, und zum Teil noch heute sträuben. Oder jetzt der Hochleistungsdiodenlaser zur schonenden und organerhaltenden Entfernung von Tumoren in Leber oder Lunge. Wir haben ihn hier – im Klinikum Nürnberg – rasch etablieren können, weil wir praktisch täglich derartige Patienten sehen und so rasch die Vorteile dieser neuen Technologie realisiert haben. 

Die 2003 vom Bundesforschungsministerium gestartete Initiative für patientennahe medizinische Forschung hatte das Ziel, klinische Studienzentren aufzubauen. In der Onkologie des Klinikums gibt es schon seit 20 Jahren ein solches Zentrum. Welche Erfahrungen hat man damit gemacht?

Wilhelm: Die Qualität der Studien leidet natürlich darunter, wenn diese nebenbei, ohne richtiges Engagement und unter Erfolgsdruck durchgeführt werden. Dazu kommt noch, dass unter den jetzigen Bedingungen und den strengen Richtlinien des Arzneimittelgesetzes auf Grund des extremen Dokumentationsaufwandes Klinische Studien ohne eine Studieninfrastruktur nicht mehr durchgeführt werden können. Daher begrüße ich die Initiative des Klinikums sehr, hier eine entsprechende Infrastruktur zu schaffen. Man braucht einfach jemanden, der als Arzt oder Studienschwester hauptamtlich solche Studien betreut. In der Onkologie machen wir das schon seit 20 Jahren so und mit großem Erfolg. Wir haben viele Medikamente mit auf den Weg gebracht, die heute zu Standardtherapien gehören, und können unseren Patienten Zugang zu neuen Therapien bieten, die anders für sie nicht erhältlich wären.

Wo bleibt denn bei aller Wissenschaftlichkeit und evidenzbasierter Medizin noch der klinische Blick? Selbst exzellente Forschungsergebnisse sind doch oft auf den individuellen Patienten nicht eins zu eins anwendbar?

Wilhelm: Der wahre Experte erweist sich darin, dass er im Einzelfall in der Lage ist, von den Standards abzuweichen und trotzdem eine optimale individualisierte Therapie anbieten kann. Genau dann, wenn man nicht nach Schema F vorgehen kann, ist die ganze Erfahrung und das gesamte Wissen gefordert.

Stein: Es ist die Kunst der individualisierten Medizin, die verfügbaren modernen Therapieverfahren auf den einzelnen Patienten zurechtzuschneidern. Da ist es ein unschätzbarer Vorteil wenn man im Alltag 80 bis 90 Prozent seiner Zeit mit Patienten umgeht, und nicht die meiste Zeit im Labor oder hinter dem Schreibtisch verbringt. Ich muss meinen Patienten jeden Tag gegenübertreten: in der Sprechstunde, vor dem Eingriff, im OP und bei der Visite danach. Diese unmittelbare Nähe zum Patienten und dessen direktes Feedback hilft uns da sehr viel mehr weiter, als wenn wir nur nach „Schema F“ Kochrezepte abarbeiten und die individuellen Bedürfnisse des einzelnen Patienten gar nicht wahrnehmen würden.

Wilhelm: Der Patient erwartet mit Recht, dass er eine evidenz-basierte Medizin nach aktuellem Wissensstand bekommt. Doch gerade subjektive Dinge wie Lebensqualität, persönliches Empfinden der Situation oder die Art, wie Pflege, Arzt und Angehörige mit dem Betroffenen umgehen, werden in ihrer Wertigkeit für den Behandlungserfolg absolut unterschätzt.

Klinische Forschung hat in Deutschland immer noch den Beigeschmack vom Patienten als Versuchskaninchen oder gar von Menschenversuchen.

Stein: Mittlerweile ist es doch zig-fach bewiesen, dass Patienten, die an Klinischen Studien teilnehmen, besser behandelt werden, als solche, die nicht daran teilnehmen. Die Richtlinien für die Studien sind so streng, dass ein Patient, der im Rahmen einer Studie behandelt wird, besser kontrolliert und lückenloser überwacht wird als jeder andere. Es ist sicher gestellt, dass er das  Modernste vom Modernen angeboten bekommt und alle Daten offen gelegt werden.

Die Patienten profitieren also, was haben aber die Kliniken davon?