DruckenPatientenverfügung - ?Wir dürfen nicht glauben, dass wir gleich am ersten Tag eine Entscheidung treffen müssen?
Immer mehr Menschen verfassen eine Patientenverfügung ? allein, gemeinsam mit ihrem Lebenspartner oder Hausarzt. Viele Mediziner raten ihren Patienten dazu, und sogar der Bundestag beschäftigt sich intensiv mit diesem Thema. Er will die Verbindlichkeit von Patientenverfügungen baldmöglichst gesetzlich geregelt wissen.
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Dabei geht es meistens darum, eine Therapie unter bestimmten Bedingungen zu begrenzen. Der Betreffende will für den ?Notfall? vorsorgen, getrieben von der Angst, bei einer schweren Krankheit oder einer Situation zwischen Leben, Leiden und Tod nicht mehr selbst über eine gewünschte oder unerwünschte Therapie entscheiden zu können. Bilder von Komapatienten auf Intensivstationen oder von Menschen mit extremen Schicksalen beherrschen die Diskussion und lösen Ängste und Unsicherheiten aus. Als Chefarzt der Klinik für Neurologie im Klinikum Süd betreut Prof. Frank Erbguth viele Patienten, bei deren Schicksal sich nicht nur die Angehörigen besorgt fragen: ?Macht menschliches Leben unter diesen Bedingungen überhaupt Sinn? Lohnt sich eine aufwändige Therapie noch? Oder wäre nicht ein friedlicher Tod erstrebenswerter?? Fragen, mit denen sich Erbguth als Arzt und Mitglied im Ethik-Forum des Klinikums intensiv auseinandersetzt. |
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Viele Ärzte raten ihren Patienten zu einer Patientenverfügung. Ist es sinnvoll, dass jeder für den Fall eines Falles eine Patientenverfügung vorlegen kann?
Prof. Frank Erbguth: Ja, im Großen und Ganzen gesehen sind Patientenverfügungen überaus sinnvoll. Aber man muss sie natürlich im gesamten medizinischen, juristischen und sozialpolitischen Kontext sehen. In Deutschland haben etwa zehn Prozent der Menschen eine Patientenverfügung verfasst. Somit hat die Mehrzahl der Menschen bislang keine Vorsorge getroffen, darunter vor allem die Jüngeren. Dies kann auch eine gute Lösung sein. Es könnte heißen, dass man das Vertrauen hat, eine angemessene medizinische Behandlung zu erhalten, auch wenn man selbst nicht mehr in der Lage ist, darüber zu entscheiden.
Diejenigen, die eine Verfügung verfasst haben, haben dieses Vertrauen aber offenbar nicht.
Ja, sie befürchten, dass zuviel Medizin gemacht wird. Daher enthalten ja auch alle Patientenverfügungen Anweisungen zur Therapiebegrenzung. Das finde ich erstaunlich, weil ja sonst vom Sparen und von Ressourcenbeschränkungen immer nur in der Gesundheitspolitik die Rede ist. Meiner Meinung nach wäre es daher durchaus einleuchtend, wenn man in einer Patientenverfügung fordern würde, auch als 85-Jähriger noch diese und jene Behandlung zu bekommen. Aber es ist genau umgekehrt. Alle schreiben, was sie nicht haben wollen. Das ist ein Zeichen von Misstrauen gegenüber einer Medizin, die scheinbar zuviel macht ...
... also die Angst vor einem Leben, angeschlossen an Hightech-Apparaten ...
... natürlich spielt hier das Klischee von einer Medizin zwischen Maschinen und Schläuchen, die Menschen endlos am Leben erhalten will, eine wichtige Rolle. Im ärztlichen Alltag geht es allerdings gar nicht so oft um Hightech-Medizin, um Beatmung und aufwändige Gerätemedizin, wie manche vielleicht denken. Viel mehr geht es um technisch so einfache Maßnahmen wie die Ernährung. Da ist zum Beispiel der hochbetagte Patient, der nach einem Schlaganfall kaum mehr etwas wahrnehmen und selbstständig keine Nahrung mehr zu sich nehmen kann. Die ethisch kritischen Fragen betreffen zahlenmäßig also eher Pflegeeinrichtungen und nicht so sehr die Intensivstationen, die zudem mehr Erfahrung im Umgang mit solchen medizinethischen Fragen haben.
Sind Patientenverfügungen für Ärzte eine wichtige Orientierungshilfe bei therapeutischen Entscheidungen?
Ja, für uns Ärzte sind sie auf alle Fälle hilfreich. Als Arzt entscheide ich ja, welche Behandlung medizinisch notwendig ist. Erst mit dieser Entscheidung schaffe ich überhaupt die Grundlagen dafür, einer Maßnahme zuzustimmen oder sie abzulehnen. Leider fehlt Medizinern auch in medizinisch eindeutigen Situationen oft der Mut, den Kollegen und den Angehörigen zu sagen, dass eine Behandlung medizinisch nicht mehr indiziert ist, also nicht mehr sinnvoll ist. Wenn die Frage der Indikation nicht so eindeutig zu beantworten ist, dann ist die vom Patienten verfügte Therapiebegrenzung für uns Ärzte bindend.
Patientenverfügungen entlasten aber auch die Angehörigen. Nach 40 gemeinsamen Ehejahren ist es für eine Frau einfacher, eine Entscheidung zu treffen, wenn ihr Mann einer Therapiebegrenzung vorab zugestimmt hat. Sie muss dann vielleicht kein schlechtes Gewissen haben.
Bergen Patientenverfügungen Risiken für den Patienten?
Patientenverfügungen rücken die Autonomie des Menschen in den Vordergrund. Sie geben dem Menschen das Recht, vorab über Therapiebegrenzungen in einem hypothetischen Krankheitsfall zu bestimmen. Damit geht er aber das Risiko ein, dass er – und das wird grundsätzlich immer so sein – in genau dieser Situation sich dann doch anders entscheiden würde, wenn er es noch könnte. Es gibt ein schönes Zitat von Francois Mitterand*, als er bereits an Krebs erkrankt war: „Leiden, das man sich vorstellt, ist unerträglich. Leiden, das man durchlebt, kann man ertragen.“
Wenn ich in einer Patientenverfügung schreibe, dass ich nach drei Monaten Wachkoma keine künstliche Ernährung mehr haben möchte, dann werden Ärzte dies respektieren und die Ernährung beenden. Auch wenn ich dann doch noch weiter leben wollte. Das ist der Preis der Autonomie.
Wirken sich Patientenverfügungen und die damit einhergehenden Therapiebegrenzungen auf die weitere Entwicklung von Medizin und ärztlichem Handeln aus?
Das ist eine wichtige Frage, die man im Kontext der Patientenverfügungen unbedingt diskutieren muss, ohne dabei die Wichtigkeit und Verbindlichkeit von Patientenverfügungen in Frage zu stellen. Wenn ältere Menschen sagen, sie wollen ihren Kindern nicht zur Last fallen und deshalb bestimmte therapeutische Maßnahmen ablehnen, dann macht mich diese Begründung sozialpolitisch hellhörig. Da frage ich mich, was in unserer Gesellschaft vor sich geht und ob das richtig ist.
Das ist die eine Seite. Aber wie wirken sich solch ethisch geprägte Entscheidungsmuster auf das medizinische Handeln aus? Was passiert, wenn ich bei bestimmten Krankheitskonstellationen, die eine schlechte Prognose haben, meine therapeutische Aggressivität zurückfahre, obwohl noch eine gewisse Chance auf Erholung besteht? Dazu gibt es in den USA inzwischen interessante Studien. Sie belegen, dass durch eine zunehmende Beschränkung der Therapie in prognostisch nicht eindeutigen Situationen ein Prozess der self fulfilling prophecy entsteht, der eine Abwärtsspirale in Gang setzt: Ich therapiere weniger, weil die Chancen schlecht zu stehen scheinen, dies wiederum bestärkt mein Urteil, dass ein intensiver medizinischer Einsatz bei diesen Patienten ja sowieso keinen Sinn macht. Das hat Auswirkungen auf die gesamte Medizin.
Dazu kommt, dass wir neurologische Akutmediziner den Fortschritt unserer Patienten sinnlich gar nicht mehr erleben. Heute verschwinden Patienten mit einer schweren Gehirnerkrankung nach zwei Wochen Intensivstation in die Früh-Rehabilitation. Der Akutmediziner sieht diese Patienten also nur noch, wenn sie entweder sterben, oder in einem sehr schlechten Gesundheitszustand in eine Reha-Klinik verlegt werden. Aber wir sind es, die in einer Akutsituation nach einer Prognose gefragt werden und Entscheidungen treffen müssen.
Was hat sich da in den letzten Jahren verändert?
Früher war ein solcher Patient oft monatelang bei uns auf der Station. Da waren wir oft verwundert, was aus ihm noch geworden ist. Das machte den Therapeuten Mut und gab ihnen auch die nötige Erfahrung zu sagen: „Na ja, trotz der starken Blutung im Gehirn warten wir erst noch ab. Ich kenne mindestens fünf Patienten, die sich bei einer ähnlichen Erkrankung wieder gut erholt haben.“ Dann denkt man nicht gleich am ersten Tag: „Bei so einer großen Gehirnblutung habe ich noch nie einen guten Ausgang erlebt.“
Wir müssen einfach mehr Geduld haben. Wir dürfen nicht glauben, dass wir gleich am ersten Tag auf der Intensivstation Entscheidungen treffen müssen. Angehörige empfinden das oft so. Sie glauben, am ersten Tag muss alles entschieden werden. Wenn wir Ärzte für ein Abwarten plädieren, dann müssen wir allerdings dem Patienten und seinen Angehörigen auch die Sicherheit geben, dass wir die Therapie beenden, wenn sie keinen Sinn mehr macht.
Das macht die Sache für die Beteiligten allerdings nicht gerade leichter.
Es ist gefühlsmäßig einfacher, eine Therapie gar nicht erst zu beginnen, als sie später abzubrechen. Auch wenn es rechtlich und ethisch gleichwertig ist. So ist das Beenden der Beatmung oder der Sondenernährung zwar eine aktive Handlung, aber keine aktive Sterbehilfe. Das wird oft missverstanden. Wichtig ist, ob eine Maßnahme zu einem bestimmten Zeitpunkt medizinisch indiziert ist und gewollt ist. Ist sie das nicht oder nicht mehr, ist es ethisch und rechtlich unerheblich, ob ich sie nicht beginne oder abbreche.
Doch wenn man einmal angefangen hat, dann geht es um das ganz bewusste Aufhören. Ich nehme etwas zurück, was ich unter anderen Voraussetzungen begonnen habe. Ich lasse der schweren Erkrankung wieder ihren Lauf, ich werde wieder passiv. „Geschehenlassen durch Handeln“ nennen wir das. Trotzdem ist es emotional einfacher, mit einer Therapie gar nicht erst zu beginnen. Wenn ich eine Therapie abbreche, dann erlebe ich das weitere Geschehen unmittelbar als Folge meines Rückzugs. Für mich ist das sehr viel schwieriger.
* ehemaliger französischer Staatspräsident, der 1996 an Krebs starb
Autorin/Autor: Doris Strahler
