DruckenPathologie - Rasterfahndung im Krebsgeschwür
?Grüß Gott, ich hab' da was von der Sana.? Ein Taxifahrer steht in der Tür zum Schnellschnittlabor der Pathologie im Klinikum Nord und hält einen verschweißten Plastikbeutel in der Hand. Darin befindet sich ein etwa faustgroßes Gewebestück, das einer an einem Brusttumor erkrankten Patientin der Sana-Klinik vor wenigen Minuten entnommen worden ist. Die Lieferung wurde telefonisch angekündigt. Jetzt muss es schnell gehen, denn in der Privatklinik im Nürnberger Süden stehen die Chirurgen noch im Operationsaal und warten auf die Rückmeldung der Pathologen. Wurde der Tumorherd ausreichend herausgetrennt, oder muss noch mehr erkranktes Gewebe entfernt werden?
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Marianne Mittenzwei, langjährige Labormitarbeiterin, gibt die Daten der Patientin kurz in den Computer ein und verständigt die für den Schnellschnitt eingeteilte Ärztin, Birgit Funk. Die Pathologin untersucht das Gewebe, misst es mit dem Lineal aus, ertastet den Tumor, entnimmt dort kleine Gewebestücke, wo es für eine genauere Untersuchung sinnvoll ist, und spricht ihre Beobachtungen ins Diktiergerät: ?Trapezförmiges Gewebestück, ?. 9,3 auf 6,5 auf 5,5 Zentimeter, ?. partiell eingebluteter Tumor?.?. Schnellschnitt Funk schneidet die geeigneten Proben heraus und markiert die Ränder farblich, um später unter dem Mikroskop die Lage der Tumorzellen besser lokalisieren zu können. Noch während die Ärztin mit der Untersuchung beschäftigt ist, bereitet Mittenzwei alles für den Schnellschnitt vor: Das erste Material wurde bereits auf einem Metallträger fixiert, bei minus 22 Grad schockgefroren und muss jetzt in feinsten Schichten von Tausendstel Millimetern geschnitten werden: ?Je nach Art des Gewebes, müssen wir den Schnitt manchmal dünner, manchmal stärker ausführen.? |
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Schnell und mit geübten Handgriffen setzt die Medizinisch-Technische-Assistentin (MTA) die hauchdünnen Gewebeproben auf vorbereite Objektträger. Dann noch wärmen und färben, wässern und eintauchen in verschiedene Alkohollösungen. Etwa zehn Minuten, nachdem der Kurier das Gewebe gebracht hat, liegen die Schnellschnitte zur Begutachtung unter dem Mikroskop der Pathologin.
Die Bilder liefern ein bedrückendes Ergebnis: ?An mehreren Stellen können wir Tumorzellen und Tumorstrukturen erkennen?, erläutert Funk, ?die weniger als einen Millimeter vom Randbereich liegen. Es ist daher damit zu rechnen, dass über die Ränder hinaus noch Krebszellen vorhanden sind.? Für die Begutachtung der Schnellschnittpräparate nicht immer erforderlich, aber in diesem Fall ratsam, ist das so genannte Vier-Augen-Prinzip: Neben Funk schaut die Leitende Oberärztin, Dr. Annette Kaiser, ebenfalls die Schnellschnitte an - und bestätigt das Ergebnis. Telefonisch nimmt Funk Kontakt mit dem verantwortlichen Chirurgen im OP-Saal der Sana-Klinik auf und gibt den Befund durch.
Ein schrilles Klingeln kündigt den nächsten Auftrag an, denn diesmal ist aus dem Operationsaal der Hals-Nasen-Ohren-Klinik im Klinikum Nord eine Gewebeprobe über die Rohrpostanlage im Labor eingetroffen. Rund 50 Schnellschnittuntersuchungen sind es täglich - an manchen Tagen auch mehr - die im Institut der Pathologie im Klinikum Nürnberg durchgeführt werden. Die meisten Anfragen kommen aus den klinikeigenen Operationssälen, doch das Institut mit seinen rund 50 Mitarbeitern ist auch Dienstleister für mehrere Krankenhäuser aus der Region.
Pathologen als Lotsen
?Es ist in der Öffentlichkeit kaum bekannt, dass nahezu jeder Krebsbefund auf der Diagnose eines Pathologen beruht?, betont der langjährige Chefarzt, Prof. Dr. Peter Wünsch. Als Ärzte sind sie im Hintergrund unverzichtbar, um Krankheiten und ihre Ursachen erkennen zu können: ?Wir sind Weichensteller hinter den Kulissen und ganz wichtiger Partner und Helfer der klinisch tätigen Ärzte.?
Vergleichbar mit Lotsen in der Diagnostik und Therapie analysieren sie nicht nur Zellen und Gewebe, sondern geben auch Empfehlungen für die weitere Behandlung: ?Wir sprechen dann von einer zielgerichteten Pathologie, die neben der Diagnose auch Bausteine für eine individuelle Krebstherapie liefert.? Bei vielen Tumoren ist es wichtig zu unterscheiden, ob es sich um einen so genannten Primärtumor oder um abgesiedelte Tochtergeschwülste, also Metastasen, handelt.
Darüber hinaus kann der Pathologe den Grad der Reifung der Tumorzellen bestimmen, erhält somit Hinweise auf die biologischen Eigenschaften und die Aggressivität des Tumors und kann die Erfolgsaussichten einer Behandlung besser abschätzen. Bestes Beispiel dafür: Dank der Pathologie kann bei Frauen, die wegen Brustkrebs operiert werden müssen, heute in rund zwei von drei Fällen der größte Teil der Brust erhalten werden.
Biopsie liefert Material
Für die Entnahme einer Gewebeprobe ist nicht immer gleich eine Operation erforderlich. Die Biopsie liefert schon mit vergleichsweise kleinen und wenig belastenden Eingriffen ausreichend viel Material, um genauere Untersuchungen zu ermöglichen. Mit Hilfe einer Nadel kann etwa Gewebe aus Brust oder Prostata entnommen werden. Aber auch zur Abklärung einer möglichen Leukämieerkrankung wird punktiert: Hier wird das flüssige und blutreiche Knochenmark durch eine spezielle Nadel in eine Spritze gesaugt und anschließend mikroskopisch begutachtet.
Mit der Biopsie können zudem charakteristische Merkmale mancher Krebsformen nachgewiesen werden, die sie besonders angreifbar für Therapieverfahren machen: ?Die Zellen einer bestimmten Brustkrebsform?, erläutert Wünsch, ?tragen beispielsweise auf ihrer Oberfläche vermehrt so genannte HER-2-Rezeptoren In hoher Anzahl fördern diese das schnelle und unkontrollierte Wachstum des Tumors, können aber durch einen Antikörper blockiert werden, der seit einiger Zeit als Medikament zugelassen ist. Bei Patientinnen, bei denen diese Veränderungen nicht vorliegen, wäre eine Antikörperbehandlung dagegen unwirksam.?
Akribische Handarbeit
Auch wenn technische Geräte die Arbeit in der Pathologie erleichtern, so sind viele Arbeitsabläufe noch von akribischer Handarbeit geprägt. In der Materialannahme stapeln sich große und kleine Behältnisse mit den unterschiedlichsten Gewebeproben. Assistenzarzt Dr. Volker Mordstein und Laborfachkraft Petra Walz bereiten das Operationsmaterial auf, das am Vortag eingetroffen ist. Auch hier geht es zunächst darum, die entsprechenden individuellen Daten zu dokumentieren und die für eine genauere Untersuchung geeigneten Bereiche zu entnehmen.
Einem Patienten wurde ein Lymphknoten sowie ein Stück vom Bauchfell entfernt, um diese auf Krebszellen zu untersuchen. Da der augenscheinliche Befund wenig eindeutig ist, sind entsprechend viele Gewebeproben zu nehmen, um eine mögliche Erkrankung zu erkennen: ?Aufgrund der unklaren Situation ziehen wir gleich 26 Präparate auf Objektträger. Das ist vergleichsweise viel, ist aber für eine genaue Diagnose notwendig?, so Mordstein.
Er schätzt, dass bei rund 60.000 Untersuchungen im Jahr mehr als 500.000 Objektträger in der Pathologie aufbereitet werden. ?Aus gutem Grund ist die Anzahl der unter dem Mikroskop zu begutachtenden Objektträger mehr geworden?, unterstreicht Oberärztin Kaiser die Entwicklung: ?Durch mannigfache Fortschritte in den klinischen Fächern können heute weitaus gezielter und differenzierter Gewebeproben entnommen werden.?
Ein gutes Beispiel dafür ist die Urologie, in der etwa bei einem Verdacht auf Prostatakrebs früher zwei und heute bis zu 26 Biopsien schnell und schonend durchgeführt werden: ?Es kann dann schon mal vorkommen, dass wir in 24 Proben keinen Befund haben, aber in zwei Gewebeproben Krebszellen entdecken?, erläutert Kaiser.
Täglich stapeln sich zahlreiche Objektträgermappen auf ihrem Schreibtisch. An jeder Mappe hängen Begutachtungsanträge für die jeweiligen Patienten. Mit Hilfe des Mikroskops und einer darin eingebauten Kamera analysiert und dokumentiert sie die zahlreichen Proben. Ihr hilft dabei ihre jahrzehntelange Erfahrung: ?Vieles erfasst man mit einem Blick und der Befund liegt in wenigen Minuten vor. Dann gibt es Fälle, da benötigt man mehr Zeit. Nicht selten ist für eine eindeutige Diagnose eine Falldiskussion bei uns im Institut notwendig.?
Kein Elfenbeinturm
Dass der Kontakt zu den Patienten fehlt, ist für eine objektive Entscheidung sehr hilfreich. ?Dennoch?, so Prof. Wünsch, ?leben wir hier nicht im Elfenbeinturm, sondern gehen in kritischen Fällen auch in die Kliniken und schauen uns die Patienten an.? Wesentlich für die Qualität der Diagnose ist der selbstkritische Austausch mit anderen Fachdisziplinen und den dort vorliegenden klinischen Befunden.
Die Vielfalt ist für die Mediziner ein Problem, denn es tauchen immer wieder Befunde auf, die den Pathologen vor neue Rätsel stellen. Beispiel Krebs: Es gibt heute über 3.000 verschiedene Tumorarten und Subtypen, deren Dokumentation ganze Bücherregale füllt. Und es kommen immer wieder neue hinzu. ?Das macht die Pathologie zu einem dynamischen Fach; komplex, schwierig und äußerst vielfältig?, meint Prof. Wünsch. ?Aber darin liegt auch ihr besonderer Reiz.?
Lotsen in Diagnostik und Therapie
Die Pathologie, also die Lehre von den Krankheiten und von den Ursachen, die zu den Erkrankungen führen, hat eine über 250-jährige Tradition. Heute ist die Pathologie eine moderne und umfassende Disziplin, die im täglichen Klinikgeschehen allerdings eher im Hintergrund wirkt. Die Entwicklung der Medizin und ihrer technischen Verfahren erlaubt einen immer tieferen Einblick in den menschlichen Organismus: So können unter dem Mikroskop nicht nur Gewebe (Histologie) und Zellen (Zytologie), sondern auch biochemische Reaktionen (Immunhistochemie / Molekularpathologie) optisch sichtbar gemacht werden.
Die Pathologen sind bei vielen Erkrankungen maßgeblich an der Entscheidung beteiligt, welche Operationstechnik angewendet oder welche Medikamente gegeben werden, um eine größtmögliche Heilungschance zu erzielen. Sie sind sozusagen die unverzichtbaren Lotsen in Diagnostik und Therapie. In den Laboratorien der Pathologie im Klinikum Nord und Süd arbeiten 50 Mitarbeiter, einschließlich Teilzeitkräften und Stellen, die über Drittmittel finanziert sind. Sie führen im Jahr rund 60.000 Untersuchungen durch. Die Pathologie im Klinikum gehört damit zu den größten Instituten in Deutschland.
Während die Pathologie in der Öffentlichkeit allzu häufig noch mit der Obduktion gleichgesetzt und mit der Rechtsmedizin verwechselt wird, macht die Leichenschau nur ein Prozent der Arbeit aus. Dennoch ist die Obduktion unter anderem unerlässlich für die Qualitätssicherung in der Medizin, denn sie liefert eine Unmenge an Daten für die Klärung der Ursachen und den tödlichen Verlauf von Krankheiten.
Autorin/Autor: Axel Berdehöft
