DruckenNeurochirurgie - Präzise Navigation im Gehirn
Modernste Operationstechnik kann Leben retten. Dank technischer Neuerungen werden immer mehr Eingriffe möglich, die früher undenkbar waren. Deutlich wird dies zum Beispiel bei so sensiblen Bereichen wie Gehirn und Rückenmark. Noch bis in die 1960er Jahren galt die Neurochirurgie als ?Kriegschirurgie?, die oft nur wenig bewirkte, so Prof. Hans-Herbert Steiner, Chefarzt der Neurochirurgie im Klinikum Süd. Viele Tumore im Kopf oder am Rückenmark galten als inoperabel, weil man durch den Eingriff zuviel Gewebe zerstört hätte. ?Viele Menschen sind damals sowohl an gut- wie bösartigen Hirntumoren gestorben, allein wegen der Verdrängung von Hirnmasse durch den Tumor?, erklärt Steiner.
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Anfang der 70er Jahre begann der gewaltige technische Fortschritt in der Neurochirurgie. Die Entwicklung der Mikroskopie machte einen riesigen Schritt nach vorn und erlaubt nun einen präzisen Blick in das Gehirn. Pro Jahr werden jetzt in der Neurochirurgie im Klinikum Nürnberg Süd mehr als 1.500 Patienten operativ behandelt. Kein Tag ist dabei wie der andere. ?Heute haben wir den langen Saal?, stellt Anästhesie-Schwester Carolin Bischof morgens beim Blick auf den OP-Plan am Monitor fest. Acht chirurgische Disziplinen teilen sich insgesamt zwölf Operationssäle im Klinikum Süd, darunter auch einen Saal für Kurzeingriffe. Jeder Klinik sind pro Woche ganz bestimmte Zeitkontingente zugewiesen. Bei Notfällen oder einer hohen Zahl anstehender Operationen ist es möglich, die OP-Zeiten auszuweiten und eben ?einen langen Saal? zu nutzen. Heute sind in der Neurochirurgie drei Operationen vorgesehen: zwei Bandscheibenvorfälle, dazwischen ein aufwändiger Eingriff am Gehirn, um einen bösartigen Tumor zu entfernen. Doch es kommt ? diesmal ? anders als geplant. |
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Eingriff im Wirbelkanal
Bischof bereitet gerade im Vorraum zum OP-Saal die Narkose für eine 76-jährige Patientin vor. Sie muss wegen eines Bandscheibenvorfalls und einer hochgradigen Verengung im Wirbelkanal, einer Stenose, operiert werden. Die Geräte für die Überwachung werden angeschlossen, spezielle Medikamente hergerichtet. Nach einer wiederholten Kontrolle aller Patientenunterlagen und einem kurzen Gespräch mit der Patientin, leitet Anästhesist Dr. Holger Hoseus die Narkose ein und bringt die Patientin in den OP.
Dort haben die OP-Schwestern Sandra König und Johanna Zwolinski bereits die Operation vorbereitet: Instrumente, Nahtmaterial und technische Geräte. Bei der Betrachtung der Röntgenbilder erklärt der als Operateur eingeteilte Assistenzarzt Dr. Michael Schrey kurz die Vorgeschichte, die den Eingriff erforderlich macht: „Beim Gehen verspürte die Patientin immer stärkere Schmerzen. Zuletzt waren sie so groß, dass sie nach 50 Metern nicht mehr weiterlaufen konnte.“
Zusammen mit Oberärztin Dr. Antje Wiesnet führt er die Operation durch: Zunächst wird die Patientin in der so genannten Brust-Knie-Lagerung fixiert, um einen optimalen Zugang zur Wirbelsäule zu haben. Vorsichtig setzt Schrey einen Schnitt von etwa zehn Zentimetern in den Rücken…
Während die Ärzte den Eingriff durchführen, bleibt Zeit für Gespräche mit den Pflegekräften aus dem OP-Team. „Ich versuche, den Eingriff immer nur auf das betreffende Organ begrenzt zu sehen“, erläutert OP-Schwester König. Gerade in der Neurochirurgie bekommt sie viele Schicksale mit, die nur schwer zu verarbeiten sind. Auch für ihre Kollegin Zwolinski, die im so genannten sterilen Bereich arbeitet und Instrumente und Nahtmaterial reicht, ist manches Schicksal schwer zu begreifen: „Wissen Sie, der junge Mann, der nachher am Gehirn operiert werden soll, könnte ja mein Sohn sein.“
Wichtige Dokumentation
Während Schrey und Wiesnet noch im Wirbelkanal operieren, gibt es eine Meldung aus der OP-Leitstelle: Die zweite Operation kann wie geplant durchgeführt werden, ein Intensivbett ist frei geworden. Knapp zwei Stunden nach dem ersten Schnitt vernähen die beiden operierenden Ärzte die Wunde. OP-Schwester König dokumentiert die Operation und gibt Daten zu den eingesetzten Instrumenten und dem Verbrauchsmaterial in den Computer ein: Bandscheiben-Set, Knochenwachs, High-Speed-Drill-System (eine Art Bohrer mit Fräsaufsatz), Hautdesinfektion, Bauchtücher, Kompressen und Tupfer...
Kaum ist die letzte Naht gesetzt, erreicht Oberärztin Wiesnet ein dringender Anruf aus der OP-Leitstelle: „Bitte in die Notaufnahme kommen. Ein zehnjähriger Junge hatte einen Badeunfall. Es besteht der Verdacht auf ein Schädel-Hirn-Trauma.“ Die Neurochirurgin eilt zum Einsatzort, doch der Unfall erweist sich zum Glück nicht als so schwerwiegend, dass er eine stationäre Aufnahme notwendig macht. Während die frisch operierte Patientin mit dem Bandscheibenvorfall in den benachbarten Aufwachraum gebracht und dort an die verantwortlichen Ärzte übergeben wird, säubern Reinigungskräfte den Operationssaal und sämtliche Vorbereitungen für den nächsten Eingriff können beginnen.
Nachwachsender Tumor
Einem 26-jährigen Patienten soll nun mit Hilfe eines computergestützten Navigationssystems ein erneut nachgewachsener, wenn auch noch relativ kleiner Hirntumor entfernt werden. Es ist bei ihm schon der zweite Eingriff am Kopf: Vor drei Jahren wurde bereits ein etwa apfelsinengroßer Tumor entfernt. Damals handelte es sich um ein Glioblastom, einen besonders gefürchteten Tumor, bei dem die durchschnittliche Überlebensrate nur etwa zwölf Monate beträgt.
Mehr als eine Stunde sind Anästhesie und OP-Schwestern damit beschäftigt, die Operation vorzubereiten. Eine Pflegekraft fährt das Neuronavigationsgerät aus dem benachbarten Technikraum in Position, verkabelt Bildschirme und Monitore – und plötzlich ist der Saal spürbar enger geworden. Auf dem Boden schlängeln sich Kabel und Schläuche. Beim Betrachten der Bilder aus dem Kernspintomografen, erklärt der operierende Assistenzarzt, Dr. Markus Neher, das Prinzip: „Die Neuronavigation ermöglicht es mir als Chirurgen, während des Eingriffs die Position meiner Instrumente in der Tiefe des Schädelinneren genau zu lokalisieren und damit wichtige Bereiche des Gehirns zu schonen.“
Navigation im Gehirn
Zusammen mit Chefarzt Steiner ist Neher heute für die Operation eingeteilt. Vor dem Eingriff wurden so genannte Referenzierungsmarker an der Kopfhaut des Patienten festgeklebt und ein radiologisches 3-D-Bild vom Gehirn erstellt. Die so gewonnenen Bilddaten werden in das Neuronavigationssystem übertragen und dreidimensional rekonstruiert. „Damit können wir vorab den optimalen Weg zum Tumor festlegen, bei dem keine Funktionen des Gehirns geschädigt werden“, berichtet Steiner. Noch vor zwanzig Jahren war mit jeder Hirn-Operation das Risiko verbunden, ungewollt Schäden am Gehirn anzurichten. Heute ist es sogar möglich, bestimmte Nerven während der OP auf ihre Funktionsfähigkeit zu überprüfen.
Neher beginnt nun, den Kopf des Patienten in einem halbkreisförmigen Metallbogen mit Schrauben akribisch zu fixieren. „Das Navigationssystem arbeitet millimetergenau, doch wenn der Kopf sich nur minimal bewegt, macht das Ganze natürlich keinen Sinn mehr“, erklärt er. Dann beginnt die eigentliche Referenzierung. Hierfür berührt Neher mit einem so genannten Pointer, den das System über Infrarotwellen erkennt, die Marker am Kopf des Patienten. Die Navigationstechnik ist jetzt in der Lage, die gespeicherten Bilddaten vom Gehirn mit der Position der Instrumente beim Eingriff genau anzuzeigen.
Präzisionsarbeit dank Hightech
Im nächsten Schritt legt Neher den Schädelknochen frei. Da sich der neue Tumor – als so genanntes Rezidiv - an der Stelle des alten Tumors gebildet hat, kann der Neurochirurg den gleichen Zugang am Kopf nutzen und löst das etwa fünf Quadratzentimeter große Knochenstück entlang der alten Sägespalte aus der Schädeldecke heraus. Schließlich liegt das Gehirn frei. Chefarzt Steiner greift zum Mikroskop-Arm, den er punktgenau auf jedes Ziel ausrichten kann. Es beginnt eine mühevolle Präzisionsarbeit, die höchste Konzentration erfordert. Nach vier Stunden, es ist jetzt 17:30 Uhr, hat Steiner den walnussgroßen, knotigen Tumorballen herausgetrennt und weitere Tumorzellen im Bereich der Hirnkammern entfernt.
Der Schädel wird wieder verschlossen, die Kopfhaut vernäht und der Patient auf die Intensivstation gebracht, um eine bestmögliche Überwachung zu garantieren. Zwischenzeitlich geht das Tumorgewebe für eine genaue Analyse in die Pathologie. Mittlerweile ist es 18:30 Uhr. Ein langer Tag im OP neigt sich dem Ende zu. Beide Eingriffe verliefen erfolgreich, dauerten jedoch länger als geplant. Die nächste Operation muss deshalb auf morgen verschoben werden. Dann stehen wieder drei aufwändige Eingriffe auf dem Plan.
Therapie von Hirntumoren
Die Neuronavigation ist ein erprobtes Verfahren, das neurochirurgische Operationen im Schädel für Patienten noch sicherer und schonender macht. Unter der Leitung von Chefarzt Prof. Hans-Herbert Steiner, einem ausgewiesenen Spezialisten in dieser Technologie, baut die Neurochirurgie im Klinikum Nürnberg diesen Schwerpunkt seit zwei Jahren kontinuierlich aus. So wurden im letzten Jahr über 210 Hirntumoroperationen durchgeführt, 30 davon bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren. Bei jungen Menschen liegt der Hirntumor nach der Leukämie an zweiter Stelle der tödlichen Krebserkrankungen.
Erste Symptome eines Hirntumors sind Kopfschmerzen, epileptische Anfälle oder Lähmungen. Liegt ein gutartiger Tumor vor, ist nach dessen operativer Entfernung wieder ein normales Leben möglich.
Anders ist es bei bösartigen Tumoren: Zwar können auch sie operativ sehr gut entfernt werden, doch wachsen sie in den meisten Fällen wieder nach. Besonders gefürchtet ist dabei das Glioblastom, bei dem die durchschnittliche Überlebensrate – trotz großer therapeutischer Erfolge – nur wenige Jahre, in besonders kritischen Fällen auch nur zwölf Monate beträgt.Autorin/Autor: Axel Bredehöft
